韓冰教授治療圍絕經期綜合征的臨床經驗

張麗敏 夏天 高慧 茹慧波 肖志

圍絕經期綜合征（perimenopause syndrome，PMS）又稱更年期綜合征（climacteric syndrome，CLS）。在中醫稱之為婦女絕經前后諸證，是指婦女在絕經期前后由于性激素減少，圍繞月經紊亂或絕經出現如烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、潮熱面紅、眩暈耳鳴、面浮肢腫、腰背酸楚、皮膚蟻行感、情志不寧等一系列軀體及精神心理癥狀，亦稱經斷前后諸證。現代醫學主要使用激素替代療法（HRT）治療此病，雖然臨床證明療效確切但對部分人群不宜應用，如處理不當，可能誘發乳腺癌、子宮內膜癌，并可能導致陰道不規則出血，體重增加等副作用。古代醫籍中并無本病的專篇記載，可歸屬于中醫學“經斷前后諸證”“臟躁”“郁證”等范疇。中醫治療療效確切，不良反應少。韓冰教授認為本病的病機特點為“腎虛為本，陰陽失衡，沖任失調，多臟受累”。確立以補腎調沖法為治療本病的基本原則，治療上注重從腎調治沖任二脈，并且主要通過調理心、肝、脾、腎的功能來實現。

一、病因病機

1．腎虛：《素問》曰“七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不通，故形壞而無子也”，明確指出腎與婦女月經、生殖和衰老有密切的關系。《景岳全書·命門余義》說，“命門為精血之海……然命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發”。故腎為臟腑陰陽之本，十二經脈之根，主宰著婦女的生長，發育和生殖機能。目前中醫較為一致的觀點認為腎虛是導致圍絕經期綜合征的主要原因，腎是血氣之根、沖任之本，腎通過各渠道和層次對機體正常生理機能發揮作用。女子以血為本，經歷經、孕、產、乳，屢傷陰血，經云“年四十而陰氣自半”，故本病以腎陰虛為主，陽虛為陰虛進一步發展，最終導致腎中陰陽俱虛，陰虛與陽虛常同時并存。

2．沖任受損：“沖為血海，任主胞胎”沖任二脈隸屬于肝腎，對婦女經、孕、產、育及婦女生理、病理有著特殊重要的意義。沖任失調是導致各種婦科疾病的重要因素。沖任與腎任關系密切，腎為沖任之本，十二經脈之根。絕經前后婦女腎氣漸衰，天癸將竭，沖任脈虛，精血不足，不能濡養溫煦其他臟腑，尤其是脾胃、肝、腎這幾個臟腑，從而表現為各種臨床癥狀。沖任與臟腑、經絡、氣血關系密切，其中臟腑與沖任相互依存，相互制約，它們共同維持著婦女的生理活動。沖任二脈虛衰失調，多源于臟腑功能虛損失調。

3．心、肝、脾、腎多臟器功能紊亂：本病以腎虛為本。腎的陰陽平衡失調，影響到心、肝、脾。腎精不足，腎水不能上濟于心而致心腎不交。乙癸同源，腎氣衰退，腎精無力化血，肝血源不足，導致肝腎陰虛。腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互充養，腎虛陽衰，火不暖土，可出現脾腎陽虛證。心、肝、脾失和，可形成血瘀、痰濁、郁火等病理產物，從而形成圍絕經期復雜和頑固的狀態。

二、治療方法

1．補腎調沖法：韓冰教授臨床以“補腎調沖法”作為治療本病的根本方法。腎為先天之本，五臟六腑之根，各臟之陰取滋于腎陰，各臟之陽，均賴于腎陽以溫養。補腎實則包括補五臟六腑之虛損。“肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血互化”，“調沖”則是指疏泄肝木，即從整體著眼，從“沖任為月經之本”，“沖任在女子上承諸經之血，下應一月之信”。腎為先天之本，沖任功能失調，首先責之于腎，且補腎之品多入沖任二脈，補腎即調沖任，兩者密不可分。

補腎調沖法是指滋補腎陰、溫補腎陽、調理沖任氣血功能的治療方法，以補五臟六腑之虛損，調理沖任，使機體達到“沖和”的狀態。腎陰不足或真陰虧損者，宜滋腎養陰，填精益髓；腎陽不足、命門火衰者，宜溫腎補腎，即“益火之源，以消陰翳”；腎中陰陽兩虛者，宜陰陽雙補。通過滋腎補腎法，以達到調理沖任的目的。在調補腎之陰陽的基礎上，亦需分辨腎虛對其他臟腑的影響，并根據臟腑病證給予調理，或養心寧心，或滋水平肝，或健脾祛濕等。總之，腎為先天之本，五臟六腑之根，各臟之陰取滋于腎陰，各臟之陽，均賴于腎陽以溫養。本病治則立足整體，辨證求因，審因論治。

2．臨床用藥：韓冰教授臨床多以菟絲子、巴戟天、熟地黃、黃精、肉蓯蓉、當歸、白芍、紫石英、丹參、五味子為補腎調沖法的基本方劑，取得滿意療效。《素問·陰陽應象大論》云：“行不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”。選用肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、黃精、熟地黃藥性溫柔而無寒熱之偏，溫燥之弊的藥物補腎滋腎。在補腎同時添加“血肉有情”之品，如鹿角霜、紫河車、鹿角膠、鹿茸等，以填精補髓，充養八脈，用之每獲良效。奇經生理功能以滿為功，以通為用，故強調注意胃氣的呵護，如藥偏膩滯，易防中運，要配以健脾開胃益氣之品，使補中有通，藥性流動，氣血調和。正如葉天士所說“柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身肉之精血”。與其同時佐以當歸、丹參等理氣活血之品，使溫補柔膩之品補而不滯，同時引藥入奇經。在辨證的同時有臟腑辨證，把局部和整體結合起來考慮。如清代徐靈胎所說：“明乎沖任之故，則本源洞悉，而所生之病，千條萬緒，可知其所以從起”。

3．注重心理調節：本病的發生與個人體質，社會環境及精神因素密切相關，故在藥物治療的同時，加強心理方面的治療。重視心理疏導和飲食調節，強調張弛有度。保持心情舒暢，以樂觀和積極的態度對待疾病，避免情志刺激和過度的精神緊張，適當鍛煉，增強體質，做的定期檢查，早預防，早發現，及時治療。通過心理治療，語言交流可促進互相理解，善良的語言可解除患者各種不同的心理狀態。情緒的樂觀可以調節大腦整個神經系統的功能，從而精力充沛，身體滿活力，食欲旺盛，思維敏捷，像這樣的心理狀態，人體就能戰勝疾病和抵御疾病。

三、病案舉隅

患者，女，49歲，已婚。出診時間：2015年6月2日。

主訴：閉經10個月，心煩加重20天。

現病史：患者2014年8月經停閉，伴隨烘熱汗出，頭暈耳鳴，心悸，失眠多夢，手足心熱，失眠多夢。患者平素易急躁易怒，20天前因瑣事與人發生沖突后病情加重，胸悶，喜太息。甚則悲傷欲哭，夜不能眠，口苦，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦細數。

經孕史：月經13歲初潮，5／（30～33）天，色可，量中，血塊量少，痛經明顯。末次月經：2014年8月1日。G1P1。

心電圖腦電圖結果未見異常。

辨證與治法：診斷為圍絕經期綜合征（心腎不交，肝郁化熱）；治以養陰清肝，寧心安神。

處方：柴胡10 g，郁金10 g，路路通10 g，石菖蒲10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，當歸10 g，杭芍10 g，丹參 30 g，雞血藤30 g，月季花10 g，黃連10 g，五味子10 g，大黃10 g（后下）。7劑。水煎服。每日一劑，分早、晚2次溫服。并給以心理上安慰，調暢其情志。

二診：2015年6月9日。胸悶心煩癥狀緩解，心情稍舒，大便暢通，睡眠轉佳，但口干，納差。上方去大黃，加生地黃30 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，生山楂15 g，生雞內金 15 g，劉寄奴 15 g。7劑，水煎服。

三診：2015年6月16日。癥狀減輕。菟絲子30 g，覆盆子 15 g，補骨脂 15 g，巴戟天 10 g，石斛20 g，黃精 30 g，何首烏15 g，生山楂 15 g，生雞內金15 g，劉寄奴15 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g。7劑，水煎服。

四診：2015年6月23日。諸癥緩解，繼續以前法調治月余而愈。

按語：患者年過半百，腎陰已虧，加上情志不遂，木郁不達，郁而化火，氣機逆亂而發病。本證系腎陰虧虛，氣郁化火，沖氣上逆所致。病之本在腎，病之標在心肝，為本虛表實之證。腎陰虧虛，水不濟火，心陽偏亢，故患者表現為心悸，失眠多夢，悲傷欲哭，失眠；肝氣不舒，肝郁化火，則患者表現為平素易急躁易怒，胸悶，喜太息，口苦，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦細數。治宜養陰清肝，寧心安神。

方中柴胡、郁金疏肝解郁，瀉肝經之熱；生龍骨、生牡蠣重鎮潛陽，鎮靜安神；當歸、白芍養血柔肝；丹參、黃連、五味子清心養心安神。患者服用七劑癥狀緩解，上方加鹿角霜血肉有情之品以充養八脈。加紫石英降沖脈之氣，《本草便讀》載：“紫石英通奇脈，鎮沖氣上升”，并遵循“陰中求陽”之法則。生山楂、生雞內金、劉寄奴健脾和胃。患者服用七劑后癥狀明顯改善。三診選用菟絲子、覆盆子、巴戟天、石斛、黃精等藥性溫柔而無寒熱之偏，溫燥之弊的藥物補腎滋腎。在補腎同時添加“血肉有情”之品鹿角霜以填精補髓，充養八脈。奇經生理功能以滿為功，以通為用，故強調注意胃氣的呵護，如藥偏膩滯，易防中運，故配以生山楂，生雞內金健脾開胃益氣之品，使補中有通，藥性流動，使氣血調和。同時給以心理上安慰，調暢其情志。

四、小結

《素問上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。故本病以腎虛為本。腎與沖任關系密切，腎為沖任之本，十二經脈之根。絕經前后婦女腎氣漸衰，天癸將竭，沖任脈虛，精血不足，不能濡養溫煦其他臟腑，從而表現為各種臨床癥狀。韓冰教授認為本病的病機特點為“腎虛為本，陰陽失衡，沖任失調，多臟受累”。確立以補腎調沖法為治療本病的基本原則，治療上注重從腎調治沖任二脈，通過滋補腎陰、溫補腎陽、調理沖任氣血功能的治療方法，以補五臟六腑之虛損，調理沖任，使機體達到“沖和”的狀態。同時注重心、肝、脾、腎功能的調理，注重病人的心理調節，臨床上獲得顯著療效。