李紅教授辨治橋本氏甲狀腺炎驗案一則

賀 飛，李 紅

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李紅教授辨治橋本氏甲狀腺炎驗案一則

賀 飛1，李 紅2

1.上海市北蔡社區衛生服務中心，上海，201204；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海，200032。

橋本氏甲狀腺炎是一種臨床常見的自身免疫性疾病，傳統中醫藥療法多以疏肝理氣法進行治療。該文介紹李紅老師以益氣養陰扶陽扶正的方法治療該病并取得良好療效的一則案例，為臨床治療橋本氏病提供一種新思路總結李師觀點，認為現代中醫藥治療橋本病應綜合考慮，在治療上應該標本兼顧，以益氣養陰扶正為主，以此提高自身免疫調節力，達到效專力簡的作用。

橋本氏甲狀腺炎；中醫藥；醫案

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎[1]，是一種臨床常見的自身免疫性疾病，體液免疫和細胞免疫均參與該病的發病機制[2]。其患病率高達3%~4%，近年來呈逐漸上升趨勢，并且女性的發病率顯著高于男性，比例大致為7∶1[3]，是成年女性中最為常見的自身免疫性疾病[4]。該病臨床上主要以甲狀腺腫大和甲狀腺自身抗體升高為特征，部分可伴見甲狀腺功能異常[5]，其發病率從0.3%~10%不等，30~50歲女性約占56%，若恰是育齡期女性發病則容易導致胎兒畸形。他的發生還與遺傳、藥物使用、病毒感染、年齡、激素水平、精神、環境等諸多因素有關[6]。

HT發展過程中，甲狀腺多呈彌漫性腫大，甲狀腺功能可表現為正常或亢進或減退，但后期甲狀腺持續免疫最終將導致甲狀腺功能減退，表現為全身乏力、下肢浮腫、少汗、畏寒、便秘、嗜睡等，或并發惡性貧血、類風濕性關節炎、干燥綜合征等，甚至癌變[6]。HT臨床表現多種多樣，由于其起病隱匿，發展緩慢，常常造成失治誤治，應該引起業界的不斷重視。目前，臨床上對早期HT沒有特效療法，也沒有針對性治療措施。因此，筆者分享此篇李師治療經驗，僅為同仁提供一種思路，若有不盡之處，望多加體諒。

李紅，教授、主任醫師，醫學博士，博士生導生，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，第三批全國優秀中醫臨床人才研修項目培養對象，上海市中西結合內分泌學會副主任委員，長期從事中西醫結合防治內分泌疾病的臨床及科研工作，承擔及完成國家自然基金等多項課題。李師從事中西醫結合臨床工作20余年，對于各種原因導致的甲狀腺疾病等內分泌系統疾病的診斷與治療有其獨到的經驗，筆者現總結其驗案一則，與同仁共享。

1 驗案

楊某，女，38歲，以乏力、月經量少半年、近2周加重為由于2015年5月20日訴至李師，問診得知該患者近半年來自覺乏力、畏寒怕冷、月經量少、月經延期、色淡偶有血塊、經期易浮腫、納呆、二便尚可、夜寐尚可，查其舌脈為舌淡苔白脈細。雖然主訴當中未提及甲狀腺問題，但李師以其臨床敏銳度懷疑其內分泌系統有問題，令其行甲狀腺B超檢查，示：雙側甲狀腺略增大，峽部增厚伴回聲改變，呈彌漫性甲狀腺損害，甲狀旁腺未見明顯異常，雙側頸部淋巴結腫大，雙側鎖骨上未見異常淋巴結腫大。甲狀腺功能檢查：FT3為4.49 pmol/L，FT4為14.93 pmol/L，TSH為2.68 mIU/mL，TGAb為2,682.00 IU/mL，TPOAb為312.0 IU/mL；免疫指標：白細胞介素（IL）-10為11.6 pg/mL，IL-6為7.1 pg/mL，IL-8為6.2 pg/mL，IL-2為65.9 pg/mL，干擾素γ為11.3 pg/mL，轉化生長因子為45.6 pg/mL，受體腫瘤壞死因子為12.2 pg/mL，補體C3為0.35 g/L，補體C4為0.17 g/L。免疫指標中IL-10和IL-6略微升高，其余指標正常。B超提示及免疫指標幫助西醫診斷為：橋本式甲狀腺炎。中醫診斷為：癭病——氣陰兩虛、寒凝血脈證。故而李師以益氣養陰、溫陽通脈為治則，予以處方如下：

生黃芪15 g、北沙參15 g、靈芝15 g、蛇舌草15 g、生地15 g、山藥15 g、山萸肉9 g、茯苓15 g、丹皮15 g、桂枝6 g、熟附子9 g、車前子30 g、八月扎15 g、澤蘭15 g、益母草15 g，水煎服日一劑，方開14劑，并囑其忌寒涼生冷辛辣食物。方中生黃芪、北沙參、生地、靈芝、山藥、山萸肉和茯苓等健脾益氣養陰；桂枝、熟附子等溫陽通脈；丹皮、八月札、車前子、澤蘭、益母草等活血調經；整方綜合調理氣血陰陽，達到補脾益腎而不淤滯的效果，補中有行，行中化滯通脈的功效。

6月3日復診，患者訴服用上方后出現口干癥狀，余癥未見明顯改善，依然納差，舌質發紅、脈細。李師因其舌脈顯示稍有熱像，遂以上方減桂枝，加入涼潤之冬瓜皮30 g、板藍根15 g、稍稍清其虛熱內擾之癥，囑其適寒溫，勿著涼，再進14劑。

6月16日復診，患者仍有乏力、月經量少、延期之狀，并訴偶有烘熱汗出、納可、二便正常、夜寐尚可。舌胖、苔白、脈細。李師依然認為其津血虧虛之證，遂以6月3日之方減冬瓜皮、板藍根、澤蘭，加當歸15 g、白芍15 g、川芎15 g、仙靈脾15 g、蘇木9 g，以益氣溫陽活血。

隨后根據癥狀對癥加減用藥3月余。患者乏力癥狀明顯改善，月經量較前已有明顯增多，周期規律，色質如常。再次進行甲狀腺B超檢查示：雙側甲狀腺未見明顯異常，甲狀旁腺未見明顯異常，雙側頸部淋巴結腫大，雙側鎖骨上未見異常淋巴結腫大。甲狀腺功能檢查：FT3為4.63 pmol/L，FT4為13.76 pmol/L，TSH為1.92 mIU/mL，TGAb為76.09 IU/mL，TPOAb為15.03 IU/mL；免疫指標：IL-10為8.3 pg/mL，IL-6為5.2 pg/mL，IL-8為32 pg/mL，IL-2為68.9 pg/mL，干擾素為9.6 pg/mL，轉化生長因子為132.8 pg/mL，受體腫瘤壞死因子為10.2 pg/mL，補體C3為0.85 g/L，補體C4為0.19 g/L。患者基本痊愈，檢測指標也均正常。李師依舊囑其注意飲食生活規律，注重保養自身。

2 討論

目前HT缺乏特異性診斷指標，HT合并結節應強調綜合診斷的原則，將影像學及細胞學檢查結果有機結合，以提高良、惡性結節病變診斷率，減少臨床誤診及漏診[7]。

該案例中患者無明顯誘因出現乏力，畏寒怕冷、月經量少、月經延期、色淡偶有血塊及納呆的癥狀。雖然患者表面情況與傳統癭病看似并無必然關聯，然而李師提出：癥狀不明原因時，可以參考西醫檢查以查明有無器質性病變，排除之后再行中醫療法，中西醫良好結合，可達事半功倍的效果。本案例中的患者經過西醫檢查確實發現一些問題，根據檢查可知IL-6以及IL-10均有升高，雙側甲狀腺略增大，峽部增厚伴回聲改變，呈彌漫性甲狀腺損害。有研究表明，IL-6和IL-10參與多種甲狀腺疾病的病理過程，由于多種原因引起的甲狀腺病理損傷，破壞了甲狀腺細胞的胞內外微環境，刺激甲狀腺細胞和其他細胞產生并分泌大量IL，進而導致甲狀腺局部IL-6和IL-10水平的升高[8]。這也驗證了李師的診斷，該患者確有甲狀腺疾病，西醫檢查也是明確診斷為橋本式甲狀腺炎。組織損傷后局部IL-6和IL-10的平衡決定了炎癥反應的嚴重程度。IL-10對IL-6和其他一些細胞因子有下調節作用[9]。

李師認為該患者主要表現為本虛，標實癥狀不甚顯著，患者一些虛寒性癥狀，可予以益氣養陰、溫陽通脈療法，并不一定只是見“癭”則“氣郁”“痰凝”。正如西方醫學經過研究發現的理論所示，認為HT屬于T細胞介導的器官特異性自身免疫性疾病[10]。因此對于提高患者自身機能便顯得尤為重要。然而有研究發現[11]，歷代醫家治療HT時多用理氣化痰軟堅類藥，而較少使用益氣滋陰補益類藥物，表明醫家對于癭病的氣陰兩虛這一病機的認識不足。李師認為，現代中醫藥治療HT應綜合考慮，在治療上可以益氣養陰為主，以此提高自身免疫調節力，并且可以協同西藥療效，達到效專力簡的作用。

雖然傳統中醫當中并無此病名，但現代中醫認為HT應屬于“癭瘤”范疇，該詞語首見于《諸病源候論·癭候》中，其中記載到“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名”。外科大家陳實功在《外科正宗·癭瘤論》中也曾經指出“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯所成”，提出癭瘤是氣、痰、瘀壅結而成的觀點。《雜病源流犀燭·癭瘤》中描述：“癭瘤者，氣血凝滯，年數深遠，漸長漸大之癥。何謂癭，其皮寬，有似櫻桃，故名癭，亦名癭氣，又名影袋”。明確指出了癭病的發生與氣血凝滯有關[12]。由此可見，古代描述與現代癥狀不謀而合。綜合上述古代文獻，筆者粗略總結了HT的病機為：或始于情志不暢，肝郁氣滯，日久則血行不暢而致血瘀痰凝；或氣郁化火，內火灼津煉液則致津虧痰凝；或先天不足，精氣虧虛而致虛寒凝結。其病機特點大概可以概括為本虛標實：本虛為脾腎陽虛，氣陰兩虛等，標實則為氣滯、痰濁、瘀血等。李師認為該病發生主要與肝、脾、腎三臟有關，或肝腎虧虛，或陰液不足，或寒凝血脈治療之時當以本虛為本，滋其脾腎，以涵肝木。

綜合得知，HT的發病存在著多病因、多病機以及臨床癥狀復雜的情況，而中醫治病具有整體辨證思維、多層次論治、立體綜合干預的特點，從而能夠全面針對上述情況，緩解患者的疼痛不適、情緒激動易怒、乏力倦怠等狀況。因此，中醫藥治療HT，要從患者的體質出發，結合患者情志、外界環境等多方面因素，整體論證。目前尚缺乏中醫藥對于HT的相關大樣本研究。

總之，作為新一代中醫師，看待疾病一定要辨證論治，并且審外查內，切不可頭痛醫頭腳痛醫腳。在疾病診斷過程中能夠做到司外揣內，從患者主訴出發，中西醫結合用之，借鑒西醫檢查手段，找到疾病根源，從而確定治療法則，直擊要害，為患者解除痛苦。

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A Case of Li Hong’s Clinical Experience with the Treatment of Hashimoto's Thyroiditis

He Fei, Li Hong.

This paper introduces a case of Li Hong’s clinical experience with the treatment of Hashimoto’s thyroiditis. Li thinks the treatment of Hashimoto’s disease should be overall considered, especially for TCM, she considers dominated by supplementing qi and nourishing Yin, which can improve their own immunity force, so that it can be synergistic efficacy of Chinese medicine and Western medicine.

Hashimoto’s thyroiditis (HT); Traditional Chinese medicine; Medical notes

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201703011

上海市浦東新區中醫學科人才項目(PDZYXK-6-2014042)。

賀飛（1978—），男，本科，主治醫師，主要從事中醫內分泌科疾病的診療工作，hefeiyisheng@163.com。

2017-06-04。

【指導老師】李紅，醫學博士，教授，主任醫師。