月經過少的病因及治療進展

祝道富 耿會轉 張平

月經過少(hypomenorrhea)是一個主觀概念，歸屬臨床癥狀，尚不屬于獨立疾病。通常指月經周期正常，經量明顯減少，每周期經量不足20 ml(以堿性正鐵血紅素法客觀測定)，甚至點滴即凈或行經時間不足兩天[1]。目前FIGO推薦的女性正常月經參數的限定中月經過少的量為5 ml[2]。月經過少是婦科門診常見的就診原因，如不及時調治，部分患者可發展為閉經、不孕和卵巢早衰等，給女性患者造成較大的心理負擔。下面就月經過少的病因及診治做一綜述，以更好地服務臨床。

一、月經過少的病因

引起月經過少的原因大致可以歸為以下四類，即醫源性、內分泌性、器質性病因和其他。

1.醫源性原因：包括各種宮腔操作及藥物的影響。

(1)宮腔操作。各種宮腔操作，包括人工流產術、引產術、診斷刮宮術、宮腔電灼術、宮腔鏡、輸卵管通液和造影等均有可能造成月經過少，是生育年齡女性最常出現的月經過少的原因。引起月經過少的可能機制包括①刮宮過深損傷子宮內膜的基底層，影響子宮周期性變化，內膜菲薄，引起月經過少[3]；②吸宮、診刮等宮腔手術操作損傷內膜基底層后繼發感染，形成纖維瘢痕或粘連，出現宮頸粘連、宮腔粘連等，血液排出受阻，經量減少[4]；③術時患者的恐懼、緊張情緒影響下丘腦-垂體-卵巢軸的內分泌調節，也會引起月經過少[5]。

(2)藥物影響。①避孕藥。口服避孕藥作為外源性激素，除抑制排卵外，其孕激素(P0)成分能夠干擾雌激素(E2)效應,抑制子宮內膜增生,使腺體還未發育成熟就進入分泌階段,而且亦可使子宮內膜分泌不足,導致月經期前整個子宮內膜明顯薄于正常，出現月經過少[6]。一旦停藥,月經是容易恢復的。緊急避孕藥服藥后會出現異常的陰道少量出血，緊急避孕藥作為外源性性激素抑制或打亂了內源性的E2、P0激素和垂體的促性腺激素(Gn)。章穎[7]通過對60 000例女性的避孕藥具(包括去氧孕烯炔雌醇片、復方左炔諾孕酮片、復方已酸羥孕酮注射液、炔諾酮等)調查發現，有4.9%的女性使用避孕藥具后月經期過少。②抗精神疾病藥物。精神疾病包括精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥等，目前相關報道較少，中樞神經系統中多巴胺的濃度受精神因素的影響，多巴胺是下丘腦和腦垂體腺中的一種關鍵神經遞質，神經末梢的GnRH和多巴胺間存在著軸突聯系并相互作用，以及多巴胺有抑制GnRH分泌的作用。臨床發現，長時間服用部分抗抑郁藥，如三環類抗抑郁藥(普羅替林等)會引起內分泌紊亂，發生月經過少甚至閉經。奮乃靜、氯丙嗪等均可導致泌乳素升高，出現月經失調(月經過少甚至閉經)。③化療藥物。婦科腫瘤化療藥物會導致卵巢功能的損害，主要表現為血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH )升高，E2水平下降，導致月經減少甚或閉經[8]。張宇等[9]對82例惡性滋養細胞腫瘤化療后的月經分析，發現有62例(76%)出現月經過少，94%在化療結束后一年內恢復了正常月經。④其他。服用雷公藤多苷等免疫抑制藥物,對女性起著生殖抑制作用,影響下丘腦-垂體-卵巢軸,導致月經紊亂、閉經等,嚴重者將不可逆[10]。

2.內分泌原因：內分泌原因指各種因素所導致的卵巢分泌的性激素E2和P0出現問題，導致月經過少。主要包括卵巢功能低下或早衰、多囊卵巢綜合征(PCOS)、高泌乳素血癥、席漢氏綜合征、精神因素、運動因素、減肥、甲狀腺功能亢進或減退、腎上腺功能低下等。

(1)卵巢功能低下或早衰。卵巢功能低下是指卵巢內始基卵泡數量不足和/或卵泡質量低下，多數表現為無排卵；或雖有排卵，卵巢黃體功能不足，孕激素分泌低下，內膜分泌不良，仍會出現月經量少。卵巢功能低下常見于絕經前期，多為無排卵性月經，由于只有E2而缺乏P0，子宮內膜不規則增殖脫落，出現月經量過多或過少。隨著生活節奏的加快和社會生存壓力的增加,近年來卵巢功能低下的發生年齡有提前的趨勢[11]，臨床表現為月經過少,月經稀發，甚至閉經,影響年輕患者生育能力,如不及時治療可能發展為不孕、卵巢早衰(POF)[12]。郎景和等[13]認為從月經過少到閉經到卵巢早衰，大約歷時6個月～6年。調查顯示[14]，POF是36～40歲婦女月經過少最常見的發病因素。青春期由于部分女性對激素水平尚未建立起完善的正負反饋，無法建立LH峰，導致排卵障礙出現無排卵性月經，進而導致月經量的變化。

(2) PCOS。 PCOS好發于青春期，常見內分泌紊亂-胰島素抵抗，以高雄激素血癥和長期無排卵為主要特征，久之出現閉經、不孕，是15～20歲年齡段患者月經過少的常見病因[14]。

(3)高泌乳素血癥。血清泌乳素(PRL)升高抑制下丘腦促性腺激素(Gn)的合成和釋放，同時能夠降低卵巢對Gn的反應，卵泡的發育與成熟受到抑制，不能形成排卵前的雌激素高峰及黃體生成素峰值，不能排卵，并直接抑制卵巢合成E2和P0，導致月經量少或閉經。垂體腫瘤是該病的最常見原因,此外，原發性甲狀腺功能減退、下丘腦疾患如顱咽管瘤、長期服用抗抑郁藥等均可引起PRL升高。

(4)精神因素。目前，醫療界比較重視精神因素對月經的影響,長期的精神應激，影響到下丘腦神經肽、神經遞質的神經體液調節，抑制GnRH及Gn的正常脈沖分泌而導致月經減少。國外研究認為情感受挫和軀體遭受暴力后的婦女,其體內有較高水平的FSH和較低水平的E2,而高水平的FSH和低水平E2可使婦女月經量減少[15]。

(5)減肥。研究表明,脂肪占人體比例的最低體重(17%),用來維持月經初潮和有規律的排卵周期，這是因為膽固醇是合成甾體激素的前體物質。脂肪組織使雄激素(T)轉變成雌激素,是雌激素的一個重要的性腺外來源。過度節食者因為能量攝入嚴重不足，須替代消耗體內脂肪和蛋白質，致使雌激素合成障礙，進而影響月經來潮,甚至經量稀少或閉經。另外，許多婦女濫用減肥瘦身茶等產品，致使其閉經、月經過少者常見。

(6)運動性月經過少。大量文獻資料顯示[16]，大運動量訓練后使體內的FSH和LH均下降,同時雌、孕激素下降，進而使月經過少。這種改變的原因主要有三個方面，即①運動應激影響激素分泌模式，進而引起卵巢功能紊亂；②高強度訓練過度緊張、焦慮等情緒可引起兒茶酚胺類和β-內啡肽水平改變,作用于神經遞質影響Gn釋放,從而引起卵巢功能紊亂。Klentrou 等[17]調查得出,體操運動員月經失調(主要為月經過少)的比例高達78%,而非運動員的比率僅為 2%～5%。

(7)甲狀腺功能減退或亢進。甲狀腺功能減退時血清T3、T4低下,促甲狀腺激素(TSH)明顯升高。臨床表現為月經過少甚至閉經。Krassas等[18]研究發現甲狀腺功能減退的婦女月經異常(主要是月經過少)的患病率(23%)遠高于無此疾病的婦女(8%)。甲狀腺功能亢進亦可引起月經過少,甲狀腺釋放的T3、T4影響下丘腦促性腺素釋放激素(GnRH)的分泌,進而影響卵巢的功能[19]。

(8)腎上腺皮質功能低下。腎上腺功能低下常見于腎上腺皮質增生癥，缺乏的激素合成酶(最常見為21-羥化酶缺乏)導致腎上腺皮質激素和卵巢激素的合成障礙，造成月經過少。

(9)其他。此外，席漢氏綜合征也是月經量少的原因。產時、產后大出血，導致垂體前葉壞死，使各種促激素水平降低，發生甲狀腺、腎上腺皮質、卵巢功能減退，出現月經過少甚至閉經。

3.器質性原因：(1)子宮發育不良。子宮發育不良又稱“幼稚子宮”,是單純性腺發育不良的一種，指青春期后子宮仍小于正常體積(3 cm×4 cm×5 cm)，常表現為月經遲潮伴月經過少、不孕[20]。

(2)盆腔結核。隨著社會的發展，結核病的發生呈下降趨勢。但近年有上升的趨勢，子宮內膜被結核桿菌破壞，瘢痕組織對性激素無反應，以及宮腔粘連、縮小，出現月經量少、不孕等，失去功能[21]。

(3)子宮內膜炎。盆腔炎影響到子宮內膜，使子宮內膜受到破壞，內膜分泌反應不良，或者內膜對性激素反應能力低下，從而導致月經過少[22]。

(4)卵巢腫瘤。卵巢腫瘤影響到卵巢的內分泌功能，亦可造成月經過少。

4.其他原因：主要指失血病史，合并有心血管、肝、腎、造血系統等原發疾病者。子宮內膜、卵巢血流灌注減少可能是導致月經過少的原因[23]。盧瓊潔等[24]對月經過少的患者應用經陰道彩色多普勒超聲,進行月經周期的分期觀察，發現排卵期卵巢動脈的血流阻力明顯增高,黃體期內膜血流參數增高,提示血流灌注差、血供減少可能是月經過少的另一原因。

二、月經過少的檢查

1.了解病史和一般情況：了解病人是否有經期、產后感染病史；了解病人是否有宮腔內操作病史，包括人工流產史，刮宮術史，宮腔內冷凍、電凝等；了解病人是否有結核病史或結核病人接觸史；是否有甲狀腺、腎上腺皮質功能的異常；了解病人是否有失血史、產后大出血病史；是否合并有心血管、肝、腎、造血系統等原發疾病史；是否使用避孕藥、化療藥、抗抑郁藥史。

2.化驗和輔助檢查：(1)婦科檢查。了解是否有急、慢性炎癥(主要指宮頸糜爛、宮頸息肉)，宮頸上皮內瘤變等改變；了解子宮發育情況。

(2)超聲檢查。評價子宮及附件的形狀、大小、內膜厚度、腫瘤有無等情況。

(3) 診斷性刮宮。刮宮后的內膜活檢，適用于內分泌異常需了解子宮內膜腺體和間質增殖情況，有無排卵，有無結核、炎癥等疾病。

(4)宮腔鏡檢查。是鑒別月經過少原因不可缺少的手段，觀察子宮內膜情況、宮腔形態以及有無粘連、瘢痕、炎癥，并可直視下選點進行組織活檢,其敏感性高達98%。

(5)內分泌檢查。卵巢功能測定，對性腺功能紊亂引起的月經過少有診斷意義。

3.鑒別診斷：(1)妊娠相關疾病。月經過少，首先要排除妊娠，主要指先兆流產、宮外孕等，出現妊娠早期陰道少量出血，妊娠合并異常陰道出血，容易與月經過少混淆。

(2)經間期出血。經間期出血的出血量較月經量明顯減少，易被誤診為月經過少，但經間期出血的發生時間在兩次月經之間(即排卵期)。

(3)生殖道腫瘤。陰道少量出血，也可能是惡性腫瘤的最早癥狀，如晚期宮頸癌、子宮內膜癌伴感染。

(4)宮頸病變接觸性出血。宮頸病變接觸性出血無周期性，可見于宮頸上皮內瘤變(CIN)，急、慢性宮頸炎，宮頸糜爛，宮頸息肉及宮頸癌等，可通過婦科檢查、TCT、HPV檢查，必要時陰道鏡檢查并取活檢鑒別。

三、月經過少的治療

治療方法包括針對主要病因的特異性治療(藥物或手術)和促進、維持第二性征發育并減緩癥狀的激素療法。綜合考慮病人的年齡，對生育的要求，藥物的費用及副作用，患者的個人意愿給予個體化治療。具體如下。

1.手術治療:(1)宮頸粘連分離術。適用于因宮腔操作、炎癥等導致宮頸粘連的患者。基本步驟包括用探針分離粘連，用宮頸擴張器排除瘀血，用碘紗布放宮頸內口48 h防止再粘連。

(2)宮腔粘連分離術。適用于由于炎癥、結核或刮宮引起的子宮宮腔粘連。基本步驟包括探針深入宮腔后前后左右擺動，分離宮腔粘連部分，排除陳舊性積血，放置節育環，術后行抗炎處理。亦可在腹部 B 超直視下，用小刮匙輕輕分離粘連后，宮腔留置節育環防止再粘連。宮腔鏡是目前診治宮腔粘連的首選方法，或用宮腔鏡手術處理粘連的子宮內膜，術后抗炎處理。

(3)診斷性刮宮。主要用于內分泌異常的病人，了解子宮內膜變化，有無排卵等。以刮匙順序刮取宮腔內組織，特別注意刮宮底及兩側宮角處。取下紗布上的全部組織送病理檢查。

(4)其他。PCOS對促排卵藥物不敏感患者，臨床上多用腹腔鏡下卵巢打孔術治療，該手術創傷性小，可有效起到促卵泡作用，且避免了藥物治療出現的多胎及卵巢過度刺激綜合征(OHSS)問題。另外，由于卵巢腫瘤引起的月經過少，給予相應的手術治療，必要時化療支持。

2.藥物治療：(1)周期療法。卵巢早衰、高泌乳素血癥、PCOS、卵巢功能低下以及一些不明原因的月經過少,采用雌-孕激素人工周期法，促使子宮內膜再生及修復。連續3～6個月經周期，是目前常規的治療手段。下面是用到的幾種激素。

①雌、孕激素人工周期。目前，臨床多采用雌、孕激素周期療法，促使子宮內膜再生及修復。具體方法包括于月經周期第3～5天起，給予戊酸雌二醇，1～2毫克/日，連續21 d；于月經周期第14天起，給予地屈孕酮10～20毫克/次，1次/日，共12 d。停藥 3 ～7 d待月經來潮。連續使用3～6個月經周期。另外，可用戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片(克齡蒙)，1片/日，連續21 d。

②單純補充孕激素。適用于內源性孕酮不足導致的月經過少，于月經周期的第14至25天，每日口服地屈孕酮10 mg。

③炔雌醇環丙孕酮片。達英-35，競爭體內的睪酮、雄烯二酮受體，起到抗雄激素作用，用于PCOS高雄激素引起的月經過少。

(2)促排卵。①氯米芬(CC) 與雌激素競爭受體，促進腦垂體分泌FSH，LH，誘發排卵。②尿促性腺激素--絨促性腺激素(HMG-HCG)主要用于克羅米芬無效的無排卵性疾病，是IVF-ET中卵巢功能低下的常用的促排卵方法。

3.中醫藥治療：中藥通過辨證論治、整體調節來實現治療的目的。對于西醫學中的子宮發育不良、內分泌功能低下、人工流產術后及多種原因導致下丘腦-垂體功能失調引起的月經量少，有較好的治療作用。能直接作用于卵巢，對卵泡發育、排卵與性激素分泌產生影響，還能從整體提高垂體對下丘腦的反應，改善內分泌調節功能。治療月經過少，也有可能通過調整全身氣血陰陽，增加子宮內膜血供來實現。總之，運用天然中草藥，可以提高機體固有的調節能力，是調整月經周期，治療婦科內分泌疾病的一種有效途徑。臨床上主要有中藥人工周期療法[25-26]、單純補腎活血法[27]，辨證論治[28]，針藥結合[29-30]、中西醫結合治療等。

4.其他：針對月經過少的原因，如PCOS除給予達英-35抑制促性腺激素分泌而減少卵巢雄激素的生成外，應給予改善胰島素抵抗的二甲雙胍類藥物治療；高泌乳素血癥給予溴隱亭治療；盆腔結核給予規范抗結核治療；由全身疾病肝、腎、造血系統的疾病給予相應治療。疏導精神應激引起的月經過少，低體重患者調整飲食，加強營養等。

綜上所述，對于月經過少的治療應該尋求病因，治療個體化,加強健康教育,增強病人的依從性。假如用藥后月經過少沒有改善,應該對治療方案進行評估,包括病人是否按時服藥、藥物的劑量、患者的依從性、診斷的正確性、病人的年齡等各方面考慮。引起月經過少的原因很多，如何準確找出月經過少產生的原因，從而對因治療，是將來研究的方向。

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