肥胖孕婦不良妊娠結(jié)局及孕期保健

韓文莉 馬樂

隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人類飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了重大變化。營(yíng)養(yǎng)過剩、不均衡飲食導(dǎo)致肥胖人群越來越多。在加拿大，從1985年到2011年肥胖人口比例由6.1%增加至18.3%[1]。而在美國(guó)將近1/3的育齡女性肥胖[2]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2010年我國(guó)成年女性的超重、肥胖率分別達(dá)29.4%、12.0%，并且呈逐年上升的趨勢(shì)，平均每年增長(zhǎng)速度為4.3%～9.0%[3]。在產(chǎn)科領(lǐng)域，孕婦的肥胖問題也越來越受到重視，了解肥胖的診斷及其對(duì)母兒健康的不良影響，早期干預(yù)，進(jìn)行個(gè)體化孕期保健指導(dǎo)至關(guān)重要。

一、肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于肥胖的定義，根據(jù)國(guó)際上推行的Body Mass Index(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)標(biāo)準(zhǔn)，世界衛(wèi)生組織將人群分為4類：體重過低(BMI<18.5 kg/m2)，體重正常(18.5 kg/m2≤BMI <25.0 kg/m2)，超重(25.0 kg/m2≤BMI <30.0 kg/m2)，I度肥胖(30.0 kg/m2≤BMI <35.0 kg/m2)，II度肥胖(35.0 kg/m2≤BMI <40.0 kg/m2)，III度肥胖(BMI≥40.0 kg/m2)[4]。考慮到種族和地域的差異，2004年我國(guó)提出了中國(guó)人的BMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常體重，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[5]。

二、肥胖的孕期并發(fā)癥

1.肥胖與孕期代謝性疾病：肥胖患者脂肪堆積，脂質(zhì)、內(nèi)分泌功能代謝紊亂，血液粘度高及胰島素抵抗，再加上妊娠本身雌激素、孕激素、胎盤生乳素等分泌增加，兩者共同作用使胰島素敏感性下降，糖耐量降低，增加了妊娠期糖尿病與妊娠期高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前，肥胖是妊娠期糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到證實(shí)。一項(xiàng)中國(guó)的大樣本前瞻性研究顯示，超重和肥胖與一系列不良妊娠結(jié)局有關(guān)，妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.30(95%CI：1.50～3.60)、3.50(95%CI：2.30～5.20)[6]。同樣，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、高血糖紊亂以及糖化血紅蛋白≥6.5%的發(fā)病率方面，肥胖與正常體重孕婦的比值比分別為5.3、7.0、6.5、5.5、3.7[7-8]。相反，孕前低體重孕婦發(fā)生子癇前期、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)則顯著降低，為正常體重的67%、71%、82%[9]。

2.肥胖與早產(chǎn)：孕婦孕前和孕期的營(yíng)養(yǎng)狀況與胎兒、新生兒的健康有很大關(guān)系，而BMI是衡量孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，早產(chǎn)是威脅新生兒健康的重大因素，那么肥胖與早產(chǎn)之間是否有內(nèi)在的聯(lián)系呢？目前，關(guān)于肥胖與早產(chǎn)的關(guān)系尚無一致結(jié)論。有研究認(rèn)為孕前肥胖能夠降低早產(chǎn)的發(fā)生，是延長(zhǎng)孕周的一個(gè)保護(hù)性因素[10]。可是肥胖孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)胎兒宮內(nèi)環(huán)境受到影響，胎盤血供不足，影響胎兒營(yíng)養(yǎng)與代謝，導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生。因此，更多學(xué)者傾向于認(rèn)為肥胖是早產(chǎn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)肥胖能夠增加孕期和圍產(chǎn)期的細(xì)菌感染率，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，與正常體重孕婦相比，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)的比值比為3.45(95%CI:1.63～7.31)、2.42(95%CI:1.51～3.87)[11]。而且孕婦的BMI每增加5.0 kg/m2，發(fā)生死胎、死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加21%、24%，圍產(chǎn)兒死亡、新生兒死亡、嬰兒死亡風(fēng)險(xiǎn)則增加16%、15%、18%[12]。

3.肥胖與剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血：肥胖患者盆腔脂肪堆積，腹壁肌、肛提肌收縮力量減弱，分娩時(shí)產(chǎn)力差，并且由于脂肪堆積，導(dǎo)致軟產(chǎn)道相對(duì)狹窄，容易出現(xiàn)相對(duì)頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加。由于產(chǎn)程長(zhǎng)，分娩巨大兒幾率增加，子宮肌收縮力量差，容易發(fā)生產(chǎn)后出血。無論初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦，BMI每增加1.0 kg/m2，剖宮產(chǎn)率則增加5%[13]。有研究表明初產(chǎn)婦的宮頸擴(kuò)張速度隨著孕前體重指數(shù)的增加而降低[14]。宮頸質(zhì)韌，胎頭娩出時(shí)容易發(fā)生宮頸裂傷，更增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率。Somprasit等[15]研究發(fā)現(xiàn)與正常體重孕婦相比，孕前BMI≥23.0 kg/m2的孕婦，分娩時(shí)容易合并第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，相對(duì)危險(xiǎn)度為1.41(95%CI：1.04～1.90)，剖宮產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高，分別為1.28(95%CI：1.11～1.48)、1.17(95%CI：1.05～1.27)、1.86(95%CI：1.01～3.43)。

4.肥胖孕婦的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：孕期被視作遠(yuǎn)期心腦血管疾病的“試金石”。肥胖孕婦本身容易合并子癇前期、妊娠期糖尿病等代謝性疾病，這些疾病與肥胖共同構(gòu)成了遠(yuǎn)期心血管疾病的危險(xiǎn)因素。前次患子癇前期的孕婦下次妊娠時(shí)發(fā)生子癇前期的相對(duì)危險(xiǎn)度為6.60(95%CI:5.50～7.90)[16]。尤其是患早發(fā)型子癇前期的婦女10年后發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。Meta分析顯示，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后患2型糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)度為7.43(95%CI:4.79～11.51)[17]。因此，早在2011年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)就明確將子癇前期和妊娠期糖尿病列為女性遠(yuǎn)期心血管疾病的危險(xiǎn)因素[18]。

三、肥胖孕婦的孕產(chǎn)期保健

面對(duì)肥胖孕婦如此多的并發(fā)癥，該如何應(yīng)對(duì)？歸根結(jié)底預(yù)防重于治療，因此進(jìn)行規(guī)范合理的產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健、孕前及孕期體重管理顯得尤為重要。

1.孕前保健：首先應(yīng)進(jìn)行宣教，提高全民孕前保健意識(shí)。告知肥胖能增加不良母兒結(jié)局的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，建議其孕前減肥，計(jì)劃懷孕，最好將BMI控制在合理范圍(參照我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)為18.5～24.0 kg/m2之間[19])后再妊娠。

2.孕期保健：孕期能量攝入并非越多越好，無論孕前是否肥胖，孕期都要注意體重控制。肥胖孕婦體重基數(shù)大，則孕期體重管理問題更嚴(yán)峻，也更重要。限制孕期體重增長(zhǎng)，能夠減少母親分娩期并發(fā)癥，改善不良妊娠結(jié)局，這并不增加胎兒的危險(xiǎn)，并且將新生兒體重控制在3～3.5 kg，母體的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率最低[20-21]。目前，我國(guó)尚無孕期周平均增重參考值，多采用美國(guó)IOM指南[22]，即妊娠前BMI<18.5 kg/m2的孕婦，推薦孕期增重12.5～18.0 kg；孕前BMI在18.5～24.9 kg/m2的孕婦推薦孕期增重11.5～16.0 kg；孕前BMI為25.0～29.9 kg/m2，孕期推薦增重7.0～11.5 kg；孕前BMI≥30.0 kg/m2，推薦孕期增重5.0～9.0 kg。肥胖婦女孕期體重的控制主要采用飲食及運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方法。

(1)飲食管理辦法。孕期能量的攝入不但要滿足孕婦本身需要，同時(shí)還要供給胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所必須。但是，如果按照傳統(tǒng)的觀念，過多、過度、不均衡飲食，再加上肥胖孕婦本身能量?jī)?chǔ)備較多，能量利用率高，勢(shì)必孕期體重增長(zhǎng)過剩，母兒并發(fā)癥增加。通過節(jié)食和生活方式干預(yù)能夠使孕期體重增加減少2.21 kg，使妊娠期糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低20%，并可顯著降低輕度子癇前期的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。孕早期應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，倡導(dǎo)均衡、合理的飲食方式。根據(jù)孕婦的標(biāo)準(zhǔn)體重[身高(cm)-105]推薦其每日能量攝入，每日所需能量(Kcal)=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)×單位體重能量需要(25 Kcal/kg)，孕中、晚期分別在以上能量基礎(chǔ)上增加300 Kcal、450 Kcal。其中碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%。每日都要保證適量蔬菜和水果的攝入。飲食葷素兼?zhèn)洹⒋旨?xì)搭配、少食多餐、營(yíng)養(yǎng)全面。減少碳水化合物的攝入，適量增加脂質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素的攝入，少食動(dòng)物脂肪，多食單鏈不飽和脂肪酸，以降低血脂并改善胰島素抵抗。孕中期是胎兒器官的生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，研究[25-26]顯示孕中期體重增長(zhǎng)最快，若12～14周體重增加超過0.91 kg，則孕期增重超標(biāo)率高達(dá)96%。孕中期更應(yīng)注意體重控制，維持均衡、合理飲食。同時(shí)開始補(bǔ)充維生素D，有助于降低母嬰并發(fā)癥[27]。孕晚期飲食管理并無特殊，重在堅(jiān)持，這樣能夠使母親、孩子、乃至整個(gè)家庭的健康水平提高，疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。

(2)運(yùn)動(dòng)管理辦法。運(yùn)動(dòng)除了能夠防治高血壓、糖尿病等代謝性疾病，在孕期體重控制方面也具有舉足輕重的地位。每日運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量因人而異，孕期可以進(jìn)行走路、瑜伽等有氧運(yùn)動(dòng)，以出汗、不感到疲倦為標(biāo)準(zhǔn)。

3.孕期監(jiān)測(cè)：肥胖孕婦孕期應(yīng)按照高危妊娠管理，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。殷秀娥等[28]推薦對(duì)肥胖婦女盡早進(jìn)行糖耐量實(shí)驗(yàn)，陽性者嚴(yán)格控制血糖，陰性者于中孕(24～28周)、晚孕(32～34周)進(jìn)行重復(fù)篩查，這樣能夠盡早的進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)的介入，使妊娠期糖尿病發(fā)生率及胰島素使用率均降低。2011年美國(guó)糖尿病診治指南明確指出[29]，對(duì)有高危因素的孕婦在首次產(chǎn)檢時(shí)就應(yīng)該明確有無糖尿病。同時(shí)孕期也要加強(qiáng)血壓、尿蛋白監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

四、肥胖孕婦的分娩方式

肥胖并不是剖宮產(chǎn)的指征，而且肥胖孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、娩出胎頭時(shí)間、術(shù)后病率、切口脂肪液化、術(shù)后住院時(shí)間均較正常體重孕婦長(zhǎng)[30]。因此，通過孕前、孕期體重控制，減少妊娠期并發(fā)癥和巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，倡導(dǎo)陰道分娩，嚴(yán)密觀測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，必要時(shí)及時(shí)改變分娩方式，行會(huì)陰側(cè)切及產(chǎn)鉗助產(chǎn)。另外，加強(qiáng)對(duì)孕婦的心理疏導(dǎo)，消除其緊張焦慮情緒，大多數(shù)肥胖孕婦都能經(jīng)陰道分娩。無論選擇何種分娩方式，都應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，預(yù)防產(chǎn)后出血。

總之，全世界育齡期女性肥胖及由此引發(fā)的基礎(chǔ)疾病和孕期并發(fā)癥越來越普遍，加強(qiáng)孕前及孕期的體重管理和監(jiān)測(cè)，時(shí)時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡早進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，從而保障母兒安全，提高母兒生存質(zhì)量。

1 Twells LK,Gregory DM,Reddigan J,et al.Current and predicted prevalence of obesity in Canada:a trend analysis.CMAJ Open,2014,2:E18-26.

2 Ogden CL,Carroll MD,Curtin LR,et al.Prevalence of overweight and obesity in the United States,1999-2004.JAMA:J Am Med Assoc,2006,295:1549-1555.

3 姜勇.我國(guó)成人超重肥胖流行現(xiàn)狀、變化趨勢(shì)及健康危害研究.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,2013.

4 Obesity:preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consultation.World Health Organ Tech Rep Ser,2000,894:i-xii,1-253.

5 邢淵.我國(guó)超重肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)探討.青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,39:60-61.

6 Ding XX,Xu SJ,Hao JH,et al.Maternal pre-pregnancy BMI and adverse pregnancy outcomes among Chinese women:Results from the C-ABCS.J Obstet Gynaecol,2016,36:328-332.

7 Vinturache A,Moledina N,McDonald S,et al.Pre-pregnancy Body Mass Index (BMI) and delivery outcomes in a Canadian population.BMC Pregnancy Childbirth,2014,14:422.

8 Vernini JM,Moreli JB,Magalh?es CG,et al.Maternal and fetal outcomes in pregnancies complicated by overweight and obesity.Reprod Health,2016,13:100.

9 Abenhaim HA,Kinch RA,Morin L,et al.Effect of prepregnancy body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes.Arch Gynecol Obstet,2007,275:39-43.

10 Averett SL,Fletcher EK.Prepregnancy obesity and birth outcomes.Matern Child Health J,2016,20:655-664.

11 Ovalle A,Martínez MA,Fuentes A,et al.Obesity,a risk factor for ascending bacterial infection during pregnancy.Rev Med Chil,2016,144:476-482.

12 Aune D,Saugstad OD,Henriksen T,et al.Maternal body mass index and the risk of fetal death,stillbirth,and infant death:a systematic review and meta-analysis.JAMA,2014,311:1536-1546.

13 Kominiarek MA,Vanveldhuisen P,Hibbard J,et al.The maternal body mass index:a strong association with delivery route.Am J Obstet Gynecol,2010,203:264.e1-7.

14 Vahratian A,Zhang J,Troendle JF,et al.Maternal pre-pregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women.Obstet Gynecol,2004,104:943-951.

15 Somprasit C,Tanprasertkul C,Rattanasiri T,et al.High pre-pregnancy body mass index and the risk of poor obstetrics outcomes among Asian women using BMI criteria for Asians by World Health Organization Western Pacific Region (WPRO):a large cohort study.J Med Assoc Thai,2015,98 Suppl 2:S101-107.

16 Andersgaard AB,Acharya G,Mathiesen EB,et al.Recurrence and long-term maternal health risks of hypertensive disorders of pregnancy:a population-based study.Am J Obstet Gynecol,2012,206:143.e1-8.

17 楊慧霞,徐先明,王子蓮,等.妊娠合并糖尿病診治指南(2014).糖尿病天地(臨床),2014,11:489-498.

18 American Heart Association.Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women-2011 update.Circulation,2011,123:1243-1262．

19 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防控制指南．北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1-49．

20 涂紅星.孕期體重管理對(duì)控制足月新生兒體重及妊娠結(jié)局的影響.中國(guó)婦幼保健,2013,16:2658-2660.

21 Blomberg M.Maternal and neonatal outcomes among obese women with weight gain below the new institute of medicine recommendations.Obstet Gynecol,2011,117:1065-1070.

22 Rasmussen KM,Yaktine AL．Weight gain during pregnancy:reexaming the guidelines.Washington( DC):National Academies Press( US),2009:1-324．

23 Oteng-Ntim E,Varma R,Croker H,et al.Lifestyle interventions for overweight and obese pregnant women to improve pregnancy outcome:systematic review and meta-analysis.BMC Med,2012,10:47.

24 張莉,趙明,李光輝.妊娠早期開始的強(qiáng)化生活方式干預(yù)對(duì)肥胖孕婦孕期增重和妊娠結(jié)局的影響.北京醫(yī)學(xué),2015,37:1001-1002.

25 Winkvist A,Stenlund H,Hakimi M,et al.Weight-gain patterns from prepregnancy until delivery among women in Central Java,Indonesia.Am J Clin Nutr,2002,75:1072-1077.

26 Overcash RT,Hull AD,Moore TR,et al.Early Second Trimester Weight Gain in Obese Women Predicts Excessive Gestational Weight Gain in Pregnancy.Matern Child Health J,2015,19:2412-2418.

27 周芳.孕中期體質(zhì)量管理及干預(yù)治療與25_(OH)D3的關(guān)系.臨床醫(yī)學(xué),2014,34:4-5.

28 殷秀娥,曾麗萍,馮書梅,等.孕期干預(yù)對(duì)高齡、肥胖孕婦不良妊娠結(jié)局的影響.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2014,2:70-74,88.

29 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2011.Diabetes Care,2011,34 Suppl 1:S11-61.

30 李麗.孕婦肥胖與剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系.中國(guó)婦幼保健,2012,31:4899-4900.