阻斷乙肝母嬰傳播5要點

王麗云

專家簡介

莊輝 北京大學醫學部基礎醫學院病原生物學系和感染病中心教授、博士生導師，中國工程院院士，中華醫學會理事，中華醫學會肝病學分會名譽主任委員，《中國病毒病雜志》《中國病原生物學雜志》和《中國預防醫學雜志》主編。

母嬰傳播是乙肝病毒（HBV）的重要傳播途徑之一。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性母親生育的新生兒，出生后接受乙肝免疫球蛋白 （HBIG） 和乙肝疫苗聯合免疫，母嬰傳播阻斷失敗率為5%～10%。在這些阻斷失敗的嬰兒中，絕大多數是由于其母親分娩時血清HBV DNA水平高。因此，各國乙肝防治指南或共識均建議：血清HBV DNA水平高的免疫耐受期（就是通常所說的乙肝病毒攜帶者，主要表現為肝功能正常、HBV DNA含量高，肝臟B超正常）孕婦，應在孕晚期使用抗病毒藥物預防母嬰傳播，新生兒出生后應用乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗聯合免疫。

1.抗病毒指標：HBV DNA>2×106

血清HBV DNA水平是判斷是否需要抗病毒治療的重要指標。目前，孕婦應用抗病毒藥物預防乙肝病毒母嬰傳播，各國建議的血清HBV DNA閾值均在106 IU/ml（國際單位/毫升）以上。我國指南將此閾值定為2×106 IU/ml。

孕婦血清HBV DNA<106無需使用抗病毒藥物，只需給其新生兒及時進行乙肝免疫球蛋白加乙型肝炎疫苗聯合免疫，即可有效預防母嬰傳播。

2.用藥時間：孕晚期

國內外多數研究表明，在妊娠晚期應用抗病毒藥物預防乙肝病毒母嬰傳播的效果，與妊娠早期和中期沒有差異。因此，各國乙型肝炎防治指南或共識均建議，于孕晚期（孕28～32周開始，我國指南建議孕24～28周開始）應用抗病毒藥物預防母嬰傳播。

3.停藥時間：分娩后

各國乙肝防治指南或共識，大多建議服用抗病毒藥物預防乙肝病毒母嬰傳播的女性可在產后停藥。如：中國、美國和歐洲指南均建議在分娩后或產后3個月內停藥；亞太指南建議在分娩時或產后4～12周停藥；英國指南建議在產后4～12個月停藥。為了提高母乳喂養率，我國指南建議孕婦于分娩后停用抗病毒藥物。

Tips：有專家認為，應延遲至產后1個月停用抗病毒藥物。理由是：分娩后母親體內激素水平恢復正常及子宮內膜的修復需要1個月左右；新生兒出生后雖然進行了聯合免疫接種，但主動免疫產生抗體的時間是1個月以后。但實際上，上述兩點不是產后延長抗病毒藥物的理由。首先，抗病毒藥物對母親體內激素水平恢復正常和子宮內膜修復無作用；其次，嬰兒已出生，母親繼續服用抗病毒藥物對預防母嬰傳播不起作用；第三，新生兒已接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，雖然出生半月內尚未產生主動免疫抗體，但因已注射乙肝免疫球蛋白，已有被動抗體，可預防乙肝病毒感染。

4.藥物選擇：替諾福韋酯、替比夫定或拉米夫定

預防乙肝病毒母嬰傳播，孕期抗病毒藥物的選擇，各國乙肝防治指南或共識的建議類似，我國指南建議的抗病毒藥物選擇順序是：替諾福韋酯、替比夫定或拉米夫定。

替諾福韋酯為首選藥物，其抗病毒力強，耐藥發生率低，價格便宜（2016年5月20日后各地已陸續降價），在阻斷乙肝病毒母嬰傳播中有較多的研究數據。

5.新生兒免疫：乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗

乙肝病毒表面抗原陽性母親生育的新生兒，出生后12小時內應接受乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯合免疫，越早越好；出生1個月和6個月時接種第2劑、第3劑乙肝疫苗。嬰兒出生7個月時，應檢測乙肝病毒表面抗體，若未產生足夠抗體，需加強免疫。