腦膠質瘤：最常見的“腦癌”

在大多數人的頭腦里，腫瘤發病率高、死亡率高，得了腫瘤就等于死亡。如果這個腫瘤不幸長在腦子里，那就等于直接下了“死亡判決書“”。患了腦腫瘤該怎么辦，有辦法可以預防腦腫瘤嗎？本刊特邀中華醫學會神經外科學分會副主任委員、復旦大學附屬華山醫院副院長、神經外科副主任毛穎教授為大家解答這些問題。

大眾醫學：什么是腦腫瘤？腦腫瘤就是腦癌嗎？

毛穎：腦腫瘤是顱內腫瘤的簡稱，常造成神經系統的功能障礙，嚴重時會危及生命。腦腫瘤和身體其他部位的腫瘤性疾病一樣，也分為良性腫瘤和惡性腫瘤，腦膜瘤和垂體瘤都是發病率較高的大腦良性腫瘤。通常人們所稱的“腦癌”，泛指大腦惡性腫瘤，腦膠質瘤是最常見的一種腦癌。大腦良性腫瘤“性情“”比較“溫和”，生長較為緩慢，手術能夠根治，復發率比較低；大腦惡性腫瘤“性情“”比較“殘暴”，通常需要手術切除配合放療和化療等，難以根治。絕大多數大腦惡性腫瘤會復發，對患者的致殘率和致死率很高，也是目前臨床上神經外科需要重點攻克的難關之一。

大眾醫學：腦癌主要分幾類？預后如何？

毛穎：大腦腦癌的分類比較多，具體取決于病理診斷。就腦膠質瘤而言，分類方法取決于兩方面：一方面是病理診斷，按以往診斷標準大體可以分為星形膠質細胞瘤、少突膠質細胞瘤、少突-星形膠質細胞瘤和膠質母細胞瘤，膠質母細胞瘤相對預后最差，少突膠質細胞瘤則預后較好；另一方面是根據世界衛生組織（WHO）分級標準，分為I～IV級，I～II級稱為低級別膠質瘤，III～IV級稱為高級別膠質瘤，分級越高，惡性程度越高。2016年，WHO對腦膠質瘤重新制定了診斷標準，引入了分子診斷指標。我院目前已經對腦膠質瘤患者常規開展分子病理檢測。

腦腫瘤基因檢測技術有助于判斷腦膠質瘤患者預后

近年來，隨著腦腫瘤基因檢測技術的不斷發展，結合分子病理結果來判斷腦膠質瘤患者的預后是一種較為精準的方法。例如，IDH1基因突變、MGMT啟動子甲基化、1p19q染色體共缺失等，都是提示患者預后較好的分子指標。

大眾醫學：腦膠質瘤發病情況如何，哪些人更容易發生？

毛穎：隨著CT和磁共振等大型醫療檢測儀器廣泛應用于臨床，以及民眾健康意識的提高，腦癌的檢出率逐年增加。2011年，中國腦腦癌發病率為6.47/10萬，占全部惡性腫瘤的2.59%，位居全部惡性腫瘤發病率第9位，病死率位居全部惡性腫瘤第8位。腦膠質瘤是大腦惡性腫瘤中發病率最高的，2007～2011年美國統計資料顯示，腦膠質瘤發病率占所有大腦惡性腫瘤的80%；2003～2007年上海地區統計資料顯示，腦膠質瘤占所有大腦腫瘤的25%，男性好發；我院回顧了1951～2011年手術獲得的病理標本，腦膠質瘤標本占40%左右。

大眾醫學：腦膠質瘤患者增多與近30年來手機的廣泛使用有關嗎？

毛穎：和大多數癌癥一樣，腦膠質瘤的發病原因尚不明確，目前普遍的觀點認為，人體內單個細胞的基因變異是導致腦膠質瘤發病的源頭因素。環境、食品、情緒、感染等因素均可能導致細胞變異，唯一確定的因素只有X線輻射。這引出了一個公眾關注的話題，現代人手機使用頻率極高，會不會導致腦膠質瘤的發生？近30年來，上海腦腫瘤的發病率持續增加，而這30年恰恰是上海手機普及率井噴的一段時期。我院曾經對國際上有關手機使用與腦腫瘤發病關系的論文進行總結和分析，結果發現：同側、長時間的手機使用與腦膠質瘤患病風險密切相關，在長時間使用手機的人群中，低級別膠質瘤發生率明顯增加，20～29歲是腦膠質瘤的高發人群，這一結果與國際癌癥研究署主張的“將射頻電磁場定義為人類可能的致癌劑”不謀而合。

手機使用與腦腫瘤關系的研究

國際上有多家機構開展了手機使用與腦腫瘤關系的流行病學研究，其中數據最全的項目有兩個。①國際癌癥研究署的INTERPHONE項目：研究發現，最高級別的重度手機使用者（30分鐘/天，持續10年）患腦膠質瘤的風險增加，但較低暴露不增加患病風險。遺憾的是，其他研究不能重復這一結果。②Hardell研究小組的研究項目：該研究主要針對不同年齡組（20～80歲）的病例進行對照研究，結果發現，腦腫瘤與手機使用之間存在正性關系，20～29歲人群相對危險度最大。

大眾醫學：腦膠質瘤有哪些早期跡象？

毛穎：相對于其他類型的癌癥，腦膠質瘤早期的臨床癥狀并不十分典型，主要可以歸納為三種情況：①腫瘤生長在大腦內，形成了局部占位效應，引起顱內壓力增高，患者會出現頭痛，嚴重者會出現“顱內壓三聯征”——頭痛、嘔吐、視物模糊。②腫瘤壓迫臨近的腦組織，造成局部神經功能障礙，比如壓迫腦運動功能區，會造成肢體乏力，甚至偏癱；壓迫語言功能區，會造成言語不流利，甚至失語；壓迫情感功能區，會導致情緒淡漠和記憶力下降。③腦腫瘤的存在還會導致大腦電生理功能的異常，引起大腦局部異常放電，患者可能出現癲癇發作，也就是人們俗稱的“羊癲瘋”。癲癇發作的形式多樣，最為常見的是短暫意識喪失、肢體抽搐、口吐白沫、大小便失禁。

大眾醫學：長期頭痛，會不會得腦癌呢？

毛穎：頭痛是大家都很關注的問題，也是最常見的臨床癥狀。很多老百姓一出現頭痛就會悲觀的認為“是不是腦子里面長了東西”“長期頭痛肯定是得了絕癥”。其實，頭痛是一門很深奧的學問，頭痛時間可長可短，程度可輕可重，伴隨癥狀可有可無，不同的頭痛類型往往提示的頭痛原因也不盡相同。腦膠質瘤引起的頭痛大多數是占位效應導致的顱內壓升高所引起，發展過程較漫長。若腫瘤短期內明顯進展或者出現瘤內出血，患者會出現急性頭痛發作，此時必須引起重視。對于普通人而言，如果長期頭痛，經濟條件又允許，每年體檢時宜增加頭顱磁共振檢查，對于早期發現顱內病變有很大幫助。

大眾醫學：有沒有簡便有效的腦膠質瘤篩查辦法？

毛穎：頭顱CT是篩查顱內病變的“第一道屏障”，快速、便捷，各大醫院急診均能開展。但是，CT僅僅能夠幫助發現顱內病灶，大多數情況下無法判斷病灶的性質，甚至會遺漏一些微小病灶。通常，在CT發現異常情況后，醫生會建議患者接受頭顱磁共振（MRI）檢查。目前認為，MRI是確診腦膠質瘤的主要檢查手段。若MRI仍然難以確診，PET/CT是一個很好的補充檢查措施。

特別提醒定期體檢不要漏了腦部檢查

腦膠質瘤的早期癥狀不典型，體檢時可以增加頭顱磁共振檢查項目。？尤其是60歲以上的老年人認知水平下降，早期常因記憶力下降、精神癥狀等原因而被誤診。因此，定期體檢時，千萬不要漏了腦部檢查。

大眾醫學：腦膠質瘤怎么治療？

毛穎：一旦確診為腦膠質瘤，“積極就醫、長期隨訪”將會成為每一個患者的指導原則。目前比較公認的腦膠質瘤治療方法包括手術切除、放療和化療。手術治療是根本，除了可以取出腫瘤組織進行病理檢查，明確是哪種類型的膠質瘤外，還可以起到降低顱內壓力的作用。手術后，再根據膠質瘤的惡性程度進行化療或（和）放療。部分膠質瘤由于生長部位較深，或者已經在顱內廣泛播散，無法進行手術切除，神經外科醫生會針對顱內病灶進行穿刺活檢，在明確病理診斷后，進一步實施放療和化療。規范的治療能夠有效地延長腫瘤的復發時間和患者的存活時間。

腦膠質瘤須盡早治療

雖然腦膠質瘤病理類型各不相同，惡性程度也大相徑庭，但不論何種類型的腦膠質瘤，都會發生腫瘤進展。相關研究發現，在一批無意發現腦膠質瘤的患者中，腦膠質瘤每年都會按一定的速度生長，越到后期，腫瘤細胞的生長速度越快，最終可能造成患者顱內壓增高，甚至發生腦疝，危及生命。診斷明確為腦膠質瘤的患者應盡早至正規醫療機構就診，規范治療。

大眾醫學：華山醫院在治療腦膠質瘤方面有哪些特色？

毛穎：除了規范化治療外，近年來中國神經外科領域針對腦膠質瘤做了大量研究，對腦膠質瘤的認識也不斷深入，結合國際先進診療技術，對膠質瘤的診療做出了很多有效的變革，從“統一化”的治療模式轉變為“個體化”，從“一味追求腫瘤切除程度”到“以保護腦功能為前提的最大范圍切除”，從“組織學診斷”發展為“分子水平診斷”，從“神經外科單兵作戰”過渡到“多學科合作診療”，給腦膠質瘤患者帶來了福音。我院在國內率先成立了膠質瘤亞專科，并逐步引入了“高場強3.0T術中磁共振”“清醒麻醉聯合多模態神經導航”“膠質瘤分子病理診斷”和“個體化免疫治療”等先進技術和理念，體現在從手術到放療、化療的每一個環節。

大眾醫學：手術會損傷患者的神經功能嗎？

毛穎：目前，腦膠質瘤的手術治療采取的是“最大限度安全切除”原則，即在切除腦膠質瘤同時，盡可能保護患者的大腦功能，使患者術后可以獲得較高的生活質量，重返正常的社會生活和工作。對于一些腫瘤位于腦功能區的患者，手術中我們會將患者喚醒，聯合電生理監測和功能磁共振導航，精準地定位腫瘤邊界和腦功能區，再實施手術切除，同時進行術中磁共振掃描，及時發現殘余的腫瘤，再進行二次切除，最大限度地提高腦膠質瘤的切除率，有效降低患者術后的神經功能障礙。對于切下的腫瘤標本，我們會進行分子病理檢測，更準確地判斷患者預后，提高放療、化療敏感性，發現潛在的治療靶點，實施個體化的放療、化療、靶向治療和免疫治療。通過一系列的臨床治療，使腫瘤復發時間明顯延長，患者總體生存時間明顯延長。以最惡性的膠質母細胞瘤為例，國際報道平均生存時間12.5個月，而我院2014年已經達到19.6個月，且這一時間仍在不斷延長。

腦膠質瘤患者術后需要注意什么？

腦膠質瘤患者術后，需要注意三個方面的問題：第一，控制癲癇。特別是術前和術后就存在癲癇發作的患者，一定要堅持標準的抗癲癇治療，切勿輕易減少藥物劑量或停藥。第二，密切隨訪，患者術后三個月，以后每六個月定期到醫院復查磁共振（MRI），包括平掃和增強。第三，堅持康復訓練，存在神經功能障礙的患者術后應堅持康復訓練。

大眾醫學：放療、化療、靶向治療、免疫治療等，在腦膠質瘤治療中發揮了哪些作用？

毛穎：隨著醫療水平和科學技術的不斷發展，現在的放療和化療技術已今非昔比。過去損傷大的全腦放療已被適形調強的局部放療取代，醫生會根據腫瘤的大小、部位、形態，以及與大腦重要功能結構的關系，精心設計放射劑量分布，準確地照射腫瘤并保護正常組織。而化療與放療同步應用，以及放療后追加數個療程的化療是另一個進步。醫生根據生物靶標，可以對不同患者進行選擇性化療，既提高療效，又可避免盲目用藥，減少副作用。此外，有針對性的靶向治療、免疫治療等的問世，也給腦膠質瘤患者帶來了福音。由于這些治療均需要醫生針對患者的情況制定“個體化”方案，故可以認為，腦膠質瘤的治療正向“個體化”“精準化”治療邁進。當然，無論是手術，還是放療、化療、靶向治療、免疫治療，多學科協作的力量不可忽視，這也是目前腦膠質瘤診療的趨勢，可以最大限度地保證患者的醫療安全和診療效果。目前，全國多家醫院都擁有針對腦膠質瘤的多學科協作團隊，部分神經外科診療中心還設有膠質瘤多學科診療門診，給患者帶來諸多便利和實惠。

大眾醫學：腦膠質瘤術后復發，怎么辦？

毛穎：腦膠質瘤復發后的治療可以說是全世界的一大難題，原則是能夠手術，先考慮再次手術；如果無法手術，則輔以個體化的放療和化療。放療的作用非常顯著，主要方法包括：普通放療、伽馬刀、射波刀和質子刀。其中，普通放療是應用最廣泛的，現在已經發展到三維適形放療，盡可能地保護正常腦組織。

大眾醫學：伽馬刀治療腦膠質瘤效果好嗎？

毛穎：伽馬刀或許是普通老百姓經常會聽到的一個醫學名詞。然而，伽馬刀治療腦膠質瘤是否有效，目前還沒有非常權威的數據證明。可以肯定的是，伽馬刀必須與放療或者化療聯合使用，才可能取得一定治療效果。此外，腫瘤體積較大、周邊水腫明顯的腦膠質瘤，采用伽馬刀治療是不合適的。

大眾醫學：您對防治腦膠質瘤，有哪些建議？

毛穎：腦膠質瘤的治療是一項比較復雜的系統工程，而隨著神經外科醫生對腦膠質瘤認識的不斷深入，會使得整個治療過程更傾向個體化和精準化。至于如何預防腦膠質瘤的發生，尚無統一的說法。對于已經發現顱內病灶的患者而言，如下的建議是非常有效的：切莫諱疾忌醫，一旦確診，應盡早就診，在專科醫生指導下接受規范化治療；堅持定期和長期隨訪；如果術后出現出血、神經功能障礙，積極地接受早期康復治療也十分必要。另外，非常重要的一點就是，要保持樂觀的心態，積極配合醫生治療的決心和戰勝病痛的信心。

大眾醫學：在治療腦膠質瘤過程中，有沒有令您記憶深刻的病例？

毛穎：作為一名從醫接近30年的神經外科醫生，我個人對于膠質瘤的認識也是“波浪式前進、螺旋式上升”。從另一個角度來說，治療腦膠質瘤是我職業生涯的起點，因為我最早獨立主刀的手術就是腦膠質瘤切除術。20年前，還沒有所謂的神經導航，所有的膠質瘤切除手術都憑醫生的肉眼和手感來確定腫瘤的邊界，以及定位一些關鍵的腦功能區。往往一臺手術非常成功，感覺腫瘤已被完全切除，但患者術后卻出現了難以解釋的偏癱、失語等神經功能障礙。還有一些手術，當時亦感覺非常成功，但術后患者很快出現腫瘤復發，甚至死亡。曾經有一個患者在我手上先后接受了四次腦膠質瘤切除手術，那個時候，我深深感覺到神經外科醫生的無力。后來，我們通過大量的研究，有賴于科技水平和設備的更新，才知道精準定位功能區的重要性和必要性。通過與國際同仁的交流以及自己團隊的研究，我開始關注膠質瘤的分子生物學特性，逐步確立新型的膠質瘤治療理念：以手術為中心，配合個體化的放療和化療，改善患者生活質量，延長患者生存時間。

大眾醫學：對腦膠質瘤診療的未來，您有哪些展望？

毛穎：迄今為止，大腦的奧秘仍是全世界探索的難題，包括攻克中樞神經系統腫瘤。得益于基因檢測技術的飛速發展，臨床醫生對于腦腫瘤的認識越來越深刻，也使得腦腫瘤，特別是腦膠質瘤，不再是讓人束手無策的疾病，而基因治療、靶向治療、免疫治療等的問世，以及轉化醫學的發展，也必將有助于促進腦膠質瘤的有效治療。當然，目前針對腦膠質瘤還沒有一種能夠治愈的方法。但是，日新月異的科技進步已經給我們帶來了希望，毫無疑問，腦膠質瘤將是其中收益最大的中樞神經系統腫瘤。十年前，誰能預料腦膠質瘤會進入如今的精準醫療時代，而未來的十年，必將又是突破的十年，攻克腦膠質瘤將指日可待！

毛穎的話：“我甘愿做一個大腦“修補匠”，在尚吳辦法治愈腦膠質瘤的情況下，就像“修車工”一樣，力爭使每一個患者能夠正常地行駛在自己的人生道路上。直到有一天，也必然會有一天，隨著醫療科技的不斷發展，腦膠質瘤將被攻克。那個時候，相信是我們每一個神經外科醫生最幸福的時刻！”