參芪地黃湯加減治療緩解期狼瘡性腎炎氣陰兩虛兼血瘀癥的療效分析

黃曉青，黎飛猛，梁兆球

(廣東省第二人民醫院，廣東 廣州 510317)

臨床報道

參芪地黃湯加減治療緩解期狼瘡性腎炎氣陰兩虛兼血瘀癥的療效分析

黃曉青，黎飛猛，梁兆球

(廣東省第二人民醫院，廣東 廣州 510317)

目的:探究參芪地黃湯加減治療緩解期狼瘡性腎炎氣陰兩虛兼血瘀癥的臨床療效。方法:符合納入標準的氣陰兩虛型狼瘡性腎炎緩解期患者80例，隨機分為對照組和治療組，每組40例。對照組采用西醫常規治療，加用醋酸潑尼松片和環磷酰胺治療。治療組在對照組治療基礎上服用參芪地黃湯。治療1個療程后觀察對比兩組患者臨床療效，檢測并對比兩組患者的SLEDAI指數(狼瘡活動指數)、VEGF指數(血管內皮細胞指數)、理化檢驗指標的差異，并對比兩組患者并發癥的發生率。結果:治療結束后，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組的SLEDAI、VEGF、血沉(ESR)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白(TP/24 h)顯著低于對照組患者，差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組的不良反應發生率為62.5%，治療組為27.5%，治療組遠低于對照組。結論:參芪地黃湯加減在狼瘡性腎炎緩解期的治療效果方面優于單純西藥治療，而且其毒副作用更小，同時還增強了患者的免疫力，減少了并發癥的發生率，是實現標本兼顧的治療方法。

參芪地黃湯;狼瘡性腎炎;緩解期;氣陰兩虛兼血瘀癥

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus，SLE)是一種通過免疫復合物沉積而導致身體各個系統受損的自身免疫性疾病。其最主要的并發癥就是狼瘡性腎炎(Lupus nephritis，LN)［1-2］。LN一般在育齡期女性中發病，通常具有腎炎或腎病綜合征的臨床表現，并伴隨著不同程度的SLE癥狀體征，如神經系統損害癥狀、血清免疫學異常等病變。目前西醫在臨床治療上主要以糖皮質激素、大劑量免疫球蛋白沖擊療法、細胞毒藥物以及生物制劑、干細胞移植等方法為主，雖然有一定的效果，但單純使用西醫方式治療有許多弊端，如治療價格昂貴，容易發生繼發性感染等并發癥等［3］。

中醫學認為，LN發病的主要原因是先天自身發育不足，又受到外感陽熱火毒，內有情志受挫肝氣郁結等導致邪熱瘀毒痹阻血絡，侵及臟腑。近年來使用特色的辨證論治方法在治療LN上取得了較好的療效。LN緩解期的主要病機是氣陰兩虛兼血瘀癥，因此該病的主要治療應該用益氣養陰兼活血化瘀法。而參芪地黃湯則具有較好的益氣養陰兼活血化瘀作用，本文采用在西醫治療的基礎上加用參芪地黃湯治療LN的氣陰兩虛兼血瘀證的方法觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年12月—2015年12月于我院就診的氣陰兩虛型LN患者80例，隨機分為對照組和治療組，每組40例。對照組中男13例，女23例;年齡17～45歲，平均(36.58±7.94)歲;病程13～51個月，平均(31.24±3.67)個月。治療組中男16例，女24例;年齡19～47歲，平均(37.58±6.28)歲;病程12～48個月，平均(19.67±6.47)個月。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面的對比無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準:已確診為SLE，同時出現明顯的腎臟損害［持續性蛋白尿:＞0.5 g/d或＞3+;管型(紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合型管型)］，并排除感染、腫瘤、乙型肝炎病毒性腎炎、藥物性腎損害和其他結締組織病后，即可診斷為LN。

中醫診斷標準:參照《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則》［4］，并結合臨床實際制定。主癥: 1)面部紅斑;2)面色無華;3)少氣乏力;4)手足心熱; 5)自汗;6)盜汗;7)浮腫。次癥:1)腰部固定性疼痛; 2)肢體麻木;3)面色晦暗;4)關節疼痛;5)口干咽燥。舌脈:色質紅或暗紅少津，或有瘀點瘀斑，少苔;脈沉細或弱。凡具備主癥5項，次癥2項，結合舌脈即可辨證為本證。

1.3 納入排除標準

1.3.1 納入標準

1)符合SLE診斷標準并處于緩解期;2)中醫辨證符合氣陰兩虛兼血瘀證;3)血肌酐＜177 μmol/L;4)同意進行本次研究。

1.3.2 排除標準

1)因精神異常而無法配合的患者;2)具有其他系統或重要臟器的實質性病變;3)妊娠期或哺乳期婦女;4)具有嚴重內分泌疾病的患者;5)嚴重胃腸疾病患者;6)屬于LN，但中醫辨證不屬于氣陰兩虛兼瘀型。

1.4 治療方法

對照組:采用西醫常規治療，1)醋酸潑尼松片:使用原則和方案:使用維持量，10 mg/d，隔日晨起頓服，根據病情決定用藥時間和是否停藥。2)環磷酰胺(CTX):選用小劑量治療法，CTX每次0.2 g，每2周1次，加入適量生理鹽水中靜脈注射。

治療組:在對照組治療基礎上服用參芪地黃湯。組方:黨參20 g，黃芪20 g，生地黃15 g，山藥12 g，山茱萸14 g，金櫻子15 g，芡實15 g，丹皮12 g，澤瀉8 g，茯苓12 g，丹參10 g，川芎5 g，陳皮5 g，生甘草5 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，分3次飯后口服，于治療3個月后觀察療效。

1.5 療效觀察指標

1.5.1 療效評價標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］，分為緩解、顯效、有效、無效。1)緩解:主要臨床癥狀消失，各理化指標顯示正常;2)顯效:仍有輕微的臨床癥狀，血肌酐不超標15%，TP低于1 g/24 h，SLEDAI指數降低≥2/3;3)有效:癥狀有所緩解，TP低于3.5 g/24 h，SLEDAI指數降低≥1/3;4)無效:病情沒有好轉，癥狀無緩解甚至加重。

總有效率(%)=(緩解+顯效+有效例數)/每組總例數×100%

1.5.2 觀察指標

觀察兩組患者治療后療效;檢測并對比兩組患者之間SLEDAI指數(狼瘡活動指數)、VEGF指數(血管內皮細胞指數)、血沉(ESR)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白(TP/24 h)等理化因素。系統性紅斑狼瘡疾病的狼瘡活動指數(SLEDAI)的判定參照1992年Bombardier制定的判定標準進行。采用ELISA方法來檢測VEGF指數。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS19.0進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，進行t檢驗，計數資料用n或%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

療程結束后，對照組的總有效率為70.0%，治療組的為92.5%。兩組對比，治療組療效高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后SLEDAI、VEGF指標比較

治療前，兩組之間的SLEDAI指數、VEGF指數比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后，治療組的SLEDAI指數、VEGF指數明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后SLEDAI、VEGF指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后SLEDAI、VEGF指標比較(±s)

注:與對照組治療后比較，aP＜0.05。

分組 例數 SLEDAI(分) VEGF(pg/mL)對照組 40 治療前16.14±1.92 195.97±78.32治療后 7.56±1.68 125.88±38.96 t值 16.62 8.55 P＜0.05 ＜0.05治療組 40 治療前 15.93±1.79 196.13±82.44治療后 5.32±1.44a95.89±26.95at值 18.33 9.56 P ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后理化指標比較

治療前，兩組之間的理化指標的比較，差異無統計學意義(P＞0.05);治療后，治療組的理化指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后理化指標比較(±s)

表3 兩組患者治療前后理化指標比較(±s)

注:與對照組治療后比較，aP＜0.05。

分組 例數 血沉(mm/h) Scr(um/L) TP/24 h(g)對照組 40 治療前53.35±17.23 127.85±47.62 3.46±1.32治療后 30.38±11.45 85.91±36.22 1.11±0.34 t值 5.66 4.38 7.83 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療組 40 治療前 52.98±15.77 126.77±48.83 3.71±1.23治療后 30.38±11.45a100.87±42.65a1.96±0.68at值 8.32 5.67 12.88 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者治療后出現的不良反應比較

對照組的不良反應發生率為62.5%(25/40)，而治療組的不良反應發生率為27.5%(11/40)，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后不良反應比較(例)

3 討論

LN發病機理中的重要環節是免疫反應和腎臟凝血，主要表現為免疫調節機制失衡和凝血機制障礙，西醫治療主要圍繞著對癥治療和免疫抑制進行，雖然免疫抑制治療在LN的治療中占有重要的地位，但應用存在著很大的限制，因為其治療時間長且價格昂貴，并且有一定的毒副作用，所以LN的臨床治療成效一般。

中醫辨證分析認為，LN患者多因外感陽熱火毒之邪，邪熱入里，壯火食氣，耗氣傷陰;或由于治療過程中常用激素等陽熱之品，加重了氣陰耗傷，而形成了氣陰兩虛證。參芪地黃湯是中醫治療氣陰兩虛，脾腎虧虛的名方，系由六味地黃湯加上黨參、黃芪而成，取其益氣養陰，健脾補腎之效。瘀血貫穿本病的始末，因而在參芪地黃湯原方中加用活血化瘀之品，以達到益氣養陰兼活血之功。

方中黨參益氣生津，黃芪健脾益氣，共奏益氣養陰之效為君藥［6-8］。生地黃補腎填精，顧護正氣;山藥補益脾陰固精;山茱萸補養肝腎澀精;三藥相配，稱為“三補”，(因為熟地黃過于滋膩，故換為生地黃);共奏健脾補腎，養先天以培育后天，補后天以滋養先天之效［9-11］。丹皮傾瀉相火，澤瀉利濕瀉濁，茯苓淡滲脾濕，三藥稱為“三瀉”［12］。以上六藥共奏補益脾腎，利濕泄濁之功，協助君藥起益氣養陰之效，故為方中臣藥。丹參、川芎活血化瘀，針對兼證血瘀證而設;金櫻子、芡實協助君臣之藥起補腎澀精之效;以上四藥共為方中佐藥［13-14］。方中陳皮、生甘草為使藥以行氣、調和諸藥。

全方君臣相系，配伍得當，諸藥合用，益氣養陰扶正為主，兼以活血化瘀，再伍以固攝精氣，行氣之品，共奏益氣養陰兼活血化瘀之效。本方標本兼治，脾腎之陰得以滋養，脾腎之氣得以化生，瘀去絡通而腎濁泄;切中了LN氣陰兩虛兼血瘀證的病機，故可收效顯著。

現代藥理研究顯示，益氣養陰中藥有提高機體免疫力，減少尿蛋白，血尿作用［15-16］。疾病會導致瘀血，而這些瘀血則是導致發病的重要因素。因此活血化瘀中藥則能降低腎病患者的高凝血癥，并且可以有效地抗炎、改善微循環，延緩及抑制腎小球的硬化，對于修復腎間質的損害也起著不錯的療效［17-18］。還有研究提出，活血化瘀的中藥能清除血液中過剩的抗原，防止免疫復合物產生［19］。現代動物實驗藥理研究還表明，益氣養陰活血化瘀中藥能改善腎小球率過屏障，減輕通透性蛋白尿，抑制血栓形成，降低血小板黏附率，改善腎血液流變學，延緩腎病的發展，保護腎功能。因此我們推測，參芪地黃湯加減可能通過上述藥物的協同作用而發揮抑制和增強免疫力，抗炎，活血，改善微循環作用，從而有效緩解并治療LN患者的病理狀態。

參芪地黃湯加減聯合西藥治療狼瘡性腎炎氣陰兩虛兼血瘀證，從療效、SLEDAI指數、VEGF指數、理化指標的比較均優于單純西藥治療，而且其毒副作用更小，同時還增強了患者的免疫力，從根本上緩解了狼瘡型腎炎的病患，中西醫結合不僅發揮了西藥治療患者癥狀的有效性和快速性，并且大大改善了患者的免疫力，減少了并發癥的發生率，是實現標本兼顧的治療方法。

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R285.6

B

1002-2406(2017)02-0080-03

廣東省首批名中醫師承項目(No.粵中醫函［2015］20號)

黃曉青(1981-)，男，主治中醫師，主要研究方向:心腦血管、風濕免疫疾病。

2016-06-21

修回日期:2016-07-10