ICU住院患者胃殘余量監測相關情況調查分析

趙慶華 皮紅英 周穎

(解放軍總醫院，北京 100853)

·調查報告·

ICU住院患者胃殘余量監測相關情況調查分析

趙慶華 皮紅英 周穎

(解放軍總醫院，北京 100853)

目的 調查危重患者腸內營養治療期間胃殘余量監測情況。方法 采用不記名問卷調查方法對兩所三甲醫院的ICU護理人員進行關于危重患者腸內營養治療期間胃殘余量監測的有關內容調查；再選取開展胃殘余量監測較多的ICU病房護理人員進行第二輪問卷調查，重點調查胃殘余量超聲監測開展情況。結果 本次調查對象111名，其中，108人(占97.1%)經常使用胃殘余量指標判斷患者是否耐受腸內營養治療，監測頻率以“每4 h1次”為主(占66.3%)；常用監測手段為注射器抽吸(占72.1%)，若大于200 mL，判定為胃殘余量過多。在對ICU病房開展超生監測GRV情況調查中，有23.5%(4/17)被調查對象表示其所在單位胃殘余量監測規范中提及使用超聲監測技術。護理人員評價超聲監測技術具有無創、直觀、患者依從性好等特點，其推廣應用有利于護理技術改進。結論 胃殘余量仍是目前臨床評估腸內營養不耐受的主要指標，常用注射器抽吸法測定，監測頻率為1次/4 h。

危重患者; 腸內營養; 胃殘余量; 護理

在ICU的臨床工作中，救治危重患者的各種診療護理操作較多，對護理人員知識、技能要求也較高—ICU護理人員應當具有一定的知識面和技能儲備，對于各項診療應當知曉其指南、規范及技術發展的動態前沿。我們采用不記名問卷調查方法對兩所三甲醫院的ICU護理人員進行關于重患者腸內營養治療期間胃殘余量監測的有關內容進行調查。通過GRV監測指導腸內營養治療，為患者提供科學合理的個體化喂養策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取兩所三級甲等醫院綜合ICU和專科ICU共111名護士為調查對象，進行腸內營養治療期間胃殘余量(Gastric residual volume, GRV)監測知識、態度及行為調查；在此調查基礎上，選擇開展腸內營養治療較多的ICU護理人員34名，進行超聲監測GRV相關問卷調查。兩部分研究對象選取均以自愿參加為原則。

1.2 研究方法及工具 本研究主要采取問卷調查法，被調查者以不記名方式填寫問卷中有關內容。調查問卷在參考有關文獻及專家咨詢的基礎上自行設計，正式調查前進行了預調查，預調查提示調查問卷可行。問卷調查分兩輪次進行，問卷均為當場發放并收回。第一輪，主要調查護理人員GRV監測行為及相關知識。共發放問卷120份，收回有效問卷111份，回收率92.5%。第二輪，結合首輪問卷調查結果，選取開展腸內營養治療較多的ICU護理人員進行GRV超聲監測相關調查，本部分采用半開放式問卷調查。共發放問卷34份，回收34份，回收率100%。問卷類型主要包括：(1)一般資料問卷：兩部分問卷均包括被調查者的人口社會學資料(性別、年齡、文化程度、工作年限、職稱、從事ICU工作年限等方面)。 (2)危重患者腸內營養治療期間GRV監測相關知識問卷：內容主要涉及腸內營養治療期間常見并發癥、GRV監測的意義、方法。(3)危重患者腸內營養治療期間GRV監測相關行為問卷：內容主要涉及危重患者腸內營養治療期間GRV監測頻率、監測工具、監測閾值、評估腸內營養不耐受標準等。(4)危重患者腸內營養治療期間超聲監測GRV相關態度調查：主要針對超聲監測GRV提出問題，問卷調查者根據自己的想法寫出相應答案。

2 結果

2.1 危重患者腸內營養治療及GRV監測情況調查

2.1.1 護理人員的人口社會學資料 研究對象共計111名，年齡20～40歲，平均(27.37±3.87)歲，從事護理工作年限1～20年，平均(5.77±3.92)年，從事ICU護理的時間為1～16年，平均(4.61±3.27)年。調查對象分別來自綜合ICU，心臟內科ICU、心臟外科ICU、呼吸內科ICU、神經內科ICU、神經外科ICU，共計6個護理單元，見表1。

表1 護理人員人口社會學資料 例(%)

2.1.2 是否有腸內營養方案及GRV監測方案 所調查護理人員中，81.1%(90/111)表示“經常應用”腸內營養治療，說明目前腸內營養治療在ICU開展比較廣泛。74.8%(83/111)被調查者表示科室有明確的腸內營養護理方案及流程，盡管開展腸內營養治療較廣泛，但是仍有部分ICU無明確的治療規范。在腸內營養治療方案中有明確GRV監測方案的占82.9%(76/111)，另有17.1%(16/111)的被調查者表示科室缺少明確的GRV監測方案。

2.1.3 判斷患者喂養不耐受的指標 111名被調查對象中選擇GRV作為判斷患者喂養不耐受觀測指標的有108人(97.1%)，其余指標依次為：腹脹98人(88.5%)、嘔吐95人(86%)、聽診腸鳴音89人(79.7%)，惡心88人(79.3%)，觀察腹部不適88人(79.3%)。

2.1.4 GRV監測頻率 所調查人員中，92人表示科室有明確GRV監測方案。其GRV監測頻率多為1次/4 h(占66.3%，61/92)，其它監測頻率依次為1次/2 h(占5.4%，5/92)、1次/8 h(占4.3%，4/92)、1次/1 h(占3.3%，3/92)、1次/24 h(占1.1%，1/92)，另有19.6%(18/92)的被調查者選擇“不確定(根據經驗和具體情況)”。

2.1.5 護理人員對監測GRV的認識 見表2。

表2 護理人員對監測GRV意義的認識 例(%)

2.1.6 GRV監測工具 見表3。

表3 GRV監測工具 例(%)

2.1.7 評估GRV過多的標準 111例所調查人員評判GRV過多的標準，GRV達200 mL有54人，占48.6%；達100 mL有37人，占33.3%；達150 mL有8人，占7.2%；達500 mL有7人，占6.3%；達250 mL有1人，占0.9%；不確定有4人，占3.6%。

2.2 ICU病房開展超聲監測GRV情況調查

2.2.1 護理人員的人口社會學資料 共調查34名開展腸內營養較多的ICU病區護士，均來自專科監護室，呼吸內科ICU 10人(占29.4%)，神經內科ICU 11人(占32.4%)，神經外科ICU 13人(占38.2%)。年齡21～41歲，平均(27.94±4.15)歲；從事護理工作的年限為1～20年，平均(5.81±4.38)年，從事ICU專科護理的時間為0.5～10年，平均(4.32±2.47)年。見表4。

表4 護理人員人口社會學資料 例(%)

2.2.2 GRV監測相關調查 34例被調查者中，科室有GRV監測方案的有17例，占50%；在規范中明確監測方式為注射器抽吸的占82.4%(14/17)；有23.5%(4/17)被調查者表示其所在科室GRV監測規范中提出也可使用超聲檢測，提示超聲監測已進入臨床應用。見表5和表6。

表5 GRV監測相關情況(一) 例(%)

表6 對25例參與過GRV監測的被調查者GRV監測相關情況(二) 例(%)

2.2.3 關于GRV超聲監測的半開放式問卷調查 針對超聲監測GRV的評價，共有10名護理人員對該問題進行回復，主要包括四方面：(1)超聲監測對人員資質有要求，需要進行專門培訓。(2)無創，便于動態監測，且患者依從性好。(3)測定結果直觀、真實。(4)有利于護理技術改進，實現可視化護理

3 討論

3.1 關于GRV監測的規范 國內外營養治療指南指出，如無絕對禁忌證，患者入ICU后24～48 h內應開始腸內營養[1]。

3.1.1 GRV監測方法 包括注射器抽吸、負壓引流裝置、自然體位引流、胃排空檢查閃爍掃描、對乙酰基酚吸收實驗、白利度折射法、胃電阻抗檢測、13C-辛酸酯呼氣試驗及超聲檢測等。目前，臨床上一般采用50或60 mL注射器連接胃管來測定GRV[2]。注射器抽吸法的操作流程一直未被標準化，且影響因素多，如鼻胃管管徑大小、開口位置、置入位置會影響GRV測定結果。胃排空檢查閃爍掃描(Scintigraphy)是測定GRV的金標準[3]，但因其需行放射性核素標記，僅能在特定場所、預定的時間內檢測，且易受營養液成分、滲透性和溫度的影響，其實際臨床應用較少，危重患者使用更是受限。對乙酰基酚吸收實驗因需多次采血檢測，且對乙酰基酚具有一定肝臟毒性，臨床應用極其有限。13C-辛酸酯呼氣試驗與對乙酰基酚試驗類似，肝病患者慎用。白利度折射法通過檢測胃內抽吸物的折射率指標白利度值(Brix Value)，進行公式換算估測GRV，臨床應用極少。胃電阻抗檢測雖為無創技術，但無法提供胃容積的準確數值，且測定中易受體位及其它生理信號干擾，檢測的有效性、準確性有待進一步確認。超聲檢測以其無創、簡便、直觀、患者依從性好等優點，有較好臨床應用前景，也是當前的應用研究熱點。

3.1.2 GRV監測頻率 Fellows等[4]建議為避免在喂養過程中發生誤吸，應該第1天4 h監測一次，第2天8 h一次，當全量喂養和機體耐受后可以每天監測一次。胡艷秋等[5]構建的“成人經鼻胃管喂養臨床實踐指南”指出，鼻飼患者在開始喂養的第一個48 h應該每4 h檢測一次胃殘余量，達到目標喂養量后每6～8 h檢測一次；對持續喂養患者應當每4～8 h檢測一次。本研究對持續喂養患者GRV監測頻率進行調查，兩輪問卷結果均顯示目前臨床GRV監測以每4 h監測一次為主，占比66.3%(61/92)，其他時間也各占一定比例，說明臨床工作中GRV監測的頻率并不規范，這可能與各專科的病種不同，對GRV監測的要求不一樣有關。

3.3 GRV評價標準 關于GRV的閾值目前還存在一定爭議。本調查結果顯示，大部分護理人員認為GRV的閾值為200 mL和150 mL，與美國營養協會制定的標準差異較大。2009美國腸內腸外營養協會關于腸內營養的推薦意見[6]，監測GRV的臨界值在200～500 mL。當GRV<500 mL時，若無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受癥狀時，不應停止腸內營養[5]。全美危重病學護士協會調查[7]顯示，中斷腸內營養治療最常用的閾值水平分別為200 mL和250 mL，而約25%使用的閾值為150 mL或以下，只有12.6%使用高于500 mL的GRVs閾值。國內學者黃業清等[8]研究認為GRV控制在200 mL以內能夠減少機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的發生。Mentec等[9]研究認為，50%以上發生嘔吐的危重患者，其GRV并沒有超過150 mL，即GRV的測定不能作為患者是否發生嘔吐的有效預測指標。可見，目前有關腸內營養患者GRV的監測標準還存在較大的差異。

3.4 關于GRV超聲監測的應用 張榮麗等[10]應用超聲檢測胃動力指導危重患者的腸內營養，其腸內營養最大喂養速度提前并且患者發生并發癥概率小，說明超聲監測GRV可以作為發展趨勢。王慶紅[11]利用超聲對腸內營養治療的老年患者進行GRV監測，從而指導腸內營養的實施，喂養4周后食物反流、嗆咳、腹瀉、吸入性肺炎的發生率均有所下降，并且腸內營養的依從率增加。床旁超聲檢測具有無創、直觀、便捷、患者依從性好等優點，定時監測GRV可以前瞻性的預防喂養并發癥的發生，因此可以作為替代GRV監測金標準的方法。

本調查第二輪問卷結果中，有4名被調查者表示該科室GRV監測規范中指出使用超聲監測，占23.5%(4/17)，說明超聲監測在臨床中的應用開始提及。同時問卷調查顯示目前幾乎沒有護理人員開展超聲檢測GRV的相關培訓，對這種方法有了解的僅為2.9%；盡管多數護理人員認為其具有無創、直觀、可重復性強、結果可靠等優點，但是由于需要專用監測設備、人員資質問題等，制約了超聲檢測在臨床的推廣。

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Investigation and analysis of the situation related to gastric residue monitoring for hospitalized patients in ICU

Zhao Qinghua, Pi Hongying, Zhou Ying

(GeneralHospitalofPLA,Beijing100853)

Objective To investigate the situation related to gastric residue monitoring for hospitalized critically ill patients during enteral nutrition therapy period.Methods ICU nurses in two grade three A hospitals was investigated by questionnaire survey for the contents of gastric remnant monitoring during enteral nutrition therapy among critically ill patients. Then selected the nursing staff with better monitoring of gastric residual foe second rounds of questionnaire survey. The investigation focus on the carried out ultrasound monitoring of residual gastric.Results 111 patients was studied, among which 108 (accounting for 97.1%) applied frequently gastric residual index to determine whether the patient tolerated enteral nutrition therapy. The frequency of monitoring was “one per 4hour”(accounted for 66.3%), The commonly used means for monitoring was the syringe pump (account for 72.1%). If gastric residual was more than 200ml, it was considered as excessive gastric remnant. 23.5% of the respondents indicated that the monitoring of gastric residue in their units mentioned in the use of ultrasonic monitoring technology. The ultrasonic monitoring technology considered as no invasion, direct viewing, good patient compliance and so on by nursing staff. Its popularization and application is beneficial to the improvement of nursing technology.Conclusion Residual gastric volume is still the main index of clinical evaluation of enteral nutrition intolerance, the commonly used method was syringe aspiration, the monitoring frequency used was one per 4 hours.

Critical ill patients; Enteral nutrition; Gastric residual volume; Nursing

趙慶華(1976-)，女，山西大同，碩士在讀，主管護士，護士長，從事危重癥護理工作

皮紅英，E-mail：pihongying@hotmail.com

R473.57

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.025

2016-11-22)