醫院內部控制制度框架構建

■/芮永利

醫院內部控制制度框架構建

■/芮永利

隨著我國經濟結構性改革的日益深化，內部服務與產品質量顯得尤為重要。而內部控制作為優化服務質量、防范運營風險的重要途徑，其能否得到有效實施直接關系著醫院的醫改效率、管理效度與經營效益。但縱觀目前醫院內部控制管理現狀，管理人才匱乏、內控意識欠缺、監督機制不健全等。因此，探討如何建立健全醫院內部控制制度仍然是一個熱點與重點課題。為此，文章基于對內部控制的內涵、方法、內容等基礎性闡釋，著重梳理當下醫院內部控制制度存在的問題，并針對性的提出優化策略。期望能對醫院健全內控制度有所啟示。

醫院 內部控制 優化策略

自從2011年起，國家逐漸推出一系列醫療制度改革政策，2017年新醫改制度再次升級，但其核心就是保障醫院規范運營、降低運營風險、增加醫院經濟與社會效益協調發展。十三五規劃中再次強調提升醫院內部監控機制水平、破除逐利機制的重要性。為保障醫院服務與運營的科學化、規范化、有效化，醫院必須建立健全內部控制制度，提出切實可行的應對措施。有效的內部控制制度益于降低運營成本、保障資產安全、準確做出決策，進而提升資金效益。但就目前部分醫院而言，在內控方面存在諸多不足，例如，監管機制傳統化、內控指標籠統化、內控觀念淡薄化等。為此，建立健全醫院內部控制制度框架具有重要意義。

一、內部控制概述

內部控制是預算單位在經營活動中構建的一種職責分工制度與業務組織形式，其目的是保障醫院實現其戰略與經營目標。醫院構建內部控制制度的目標主要有以下四點：一是預防醫院內部醫療事故風險，降低醫療服務成本；二是保障醫院資產安全，尤其在近年來諸多醫院盲目擴張，其資產完整性、合法合理性顯得尤為重要；三是保障醫院切實落實國家新醫改政策；四是核查醫院財務活動及其信息可靠性。

醫院的內部控制內容主要分為兩部分：一是服務程序的標準化控制，一般情況下，這種服務程序可以分為授權、主辦、核準、執行、記錄和復核，通常會以圖表方式或文字形式進行宣傳，可以有效避免職責不明確現象。二是權力控制，通過授權與分權管理可以保障權責對等，起到工作有檢查、辦事有標準、人人有專責、事事有人管的作用。

內部控制的方法通常分為兩種：一種是預決算控制，通過預算編制、執行、糾正、反饋等進行財務活動控制，該過程可以覆蓋醫院現金流（投資、籌資、經營）活動全過程。但在實踐中，預算控制的決策權通常是醫院的高層管理者，預算控制的監督權利通常是預算部門或者財務部門。另一種是內部審計，通常分為經營管理審計與財務審計，尤其在信息化環境下，內部審計的作用逐漸增加，其監管權利不僅局限于審計部門，而擴展至整個醫院各個科室。

二、醫院內部控制制度建設現狀

（一）監管機制傳統化

互聯網環境下，醫院內部控制的監管不能局限于傳統的監管手段、靜態的監管形式。目前，醫院的監管機制主要存在三方面不足：首先，監管手段略顯落后，目前很多企業已經開始實行大數據監管，通過精密的數學計算方法進行數據分析，且可以在數據動態傳輸過程中，隨時進行數據抽樣。但我國大部分公立醫院傾向于將大部分資金投資于醫療設備，導致醫院中的醫療數據不能有效結合信息化系統應用至內部監管制度建設方面。其次，監管手段單一，目前內部控制的監管主要由財務部門或單獨的審計部門實施，而財務部門的職責是對財務信息可靠性的保障，且并不具有完備的監管知識，因此在監管部門或者科室方面可以考慮效仿部分民營企業，與信息化系統相結合，同時也可以適當增加外部專業評估機構對內部控制制度的核查與監督。最后，醫院相應科室人員的職責落實尚不明晰，例如，醫療診斷中的藥品價格高漲，這屬于開藥醫療人員還是藥房職責，或是所有相關部門職責。職責的混亂導致利益共享、職責不共擔的現象時有發生。

（二）內控指標籠統化

目前醫院的內控指標主要細化為二級指標，根據COSO內部控制框架結構，小型預算單位可以將內控指標細化至二級指標，但大中型預算單位需要考慮細化為三級內控指標。首先，內控指標需要涵蓋全面，包含環境、風險、控制活動、信息溝通與監督。而其中環境因素包含醫院的軟性環境變量與硬性環境變量；監督包含了自我監管與外部監管。其次，二級指標要集中反映一級指標的測量目標，并共同形成一個全集，例如，風險指標下應該包含風險的防范、識別、應對、反饋，而不能缺少任何一個二級指標，否則一級指標測量不準確。最后，三級指標必須具體化，對每一個二級指標均要詳細解釋、描述，且測量指標應該在醫院內部進行過多次預測試、調整。醫院根據三級指標計算二級指標測量值，計算方法不能夠簡單取平均值，而是根據醫院具體情況進行權重，且一級指標的衡量也不能簡單的取平均值，因為風險、監督等在內部控制制度建設中的作用大小有所不同。

（三）內控觀念淡薄化

內控觀念淡薄化主要體現三個方面：一是部分醫院不理解內部控制是什么，甚至有些醫院將其理解為出臺一系列的相關文件；二是部分醫院不愿意建設內部控制制度，因為它在短期內很難取得效益，且消耗成本較大；三是部分醫院一勞永逸，一份制度用多年，不會根據環境變化而調整內控制度。首先，內控觀念于醫院而言可能是一種對內部管理與其效益目標協調性認識的態度，不重視內控制度建設，必然會導致醫院經營過程出現各種問題，這取決于管理者的重視程度與宣傳。其次，不同的內控制度具有不同的側重點，例如，一些制度側重于法律約束，一些制度側重于程序控制，且隨著信息環境的不斷完善、成熟，預算管理由傳統化逐漸步入精細化與個性化管理，內控制度必須定期調整、糾正。最后，管理者與員工可能對內控制度建設及實施不甚了解，其觀念仍然執著于傳統化人工監管階段，這直接導致整個制度落實不徹底，甚至難以下放至基層。

三、建立健全醫院內部控制制度的策略

（一）創新監管機制

信息化時代，監管機制不再是傳統化人工監管，而是由計算機通過分析信息化數據進行監管。創新監管機制主要著手于兩種機制，一種是部門聯動機制，尤其是審計聯動機制，對醫院重大項目，例如，醫院規模擴張，進行聯動審計，這要從兩個方面入手，一是審計部門強化對醫院各科室、各項目部門審計檢查的指導管理，將指導落實到檢查開展的各個階段，切實提升檢查的質量與成效；二是有效調動醫院內部各科室的力量，實現財務、審計、醫藥、醫務、外部稅務、財政等部門的協調配合，整合各自優勢，形成監督合力。另外一種是醫院工作人員監督機制。首先，以經濟審計為切入點，推進審計監督全覆蓋，建章立制，夯實基礎，建立健全經濟責任審計制度和操作規程，制定審計具體內容、評價標準和責任界定等相關條例，完善問責和責任追究機制，為經濟責任審計工作有序開展提供制度保障；其次，把握重點，有的放矢，以醫療服務為主線，突出重點區域和重點部門，以風險為導向，突出重要環節，根據醫院實際情況，對不同醫療服務類別、不同崗位性質配以相應的具體審計內容和評價標準，強化經濟責任審計工作的目的性和針對性。

（二）細化內控框架指標

根據COSO內部控制框架，可以將一級指標分為環境、風險、控制活動、信息溝通與監督五個指標，按照醫院規模大小及內部控制制度精確要求可以將一級指標分為幾個二級指標，而二級指標體系是對一級指標的分解。其中環境指標可以分為醫院文化、人力資源與治理結構，風險指標可以分為風險識別、防范、應對與反饋，控制活動指標可以分為關鍵控制點與控制措施，信息溝通指標可以分為信息反饋與信息溝通，監督指標可以分為審計監督與自我評估。且對各一級指標進行權重賦值，例如，企業中通常會賦予7%、18%、20%、22%、15%、18%的權重，并對每個要素進行五點測試，對得分較低的內控要素進行重點構建。

1.就環境而言，一是醫院文化的第一重點是安全文化構建，使得患者可以在醫院具有安全感；第二重點是服務文化構建，即醫療服務必須以高尚的價值觀作為基礎；醫院文化的第三重點是精神文化構建，醫務人員要以德為先，次之以醫院的社會效益與經濟效益最大化為先。二是人力資源政策方面必須加以調整，目前眾多醫院采用終身聘用制，甚至部分醫院采用資歷制，優先晉升在院時間長的醫務人員，這嚴重影響著醫院人才結構。醫院必須改革人力資源政策制度，儲備本院優秀醫學人才，可以通過內部晉升、外部招聘等方式，建立自己的醫學人才團隊；構建客觀的人才績效評價指標，嚴格按照指標進行評價；根據評價結果進行末位淘汰，定期更新人才隊伍結構。

2.就風險評估而言，一是對總體目標進行再分解，并構建完備的目標體系，由預算部門、財務部門、審計部門共同完成風險識別處理預備方案的制定，并運用信息系統進行風險識別預警，當風險指標達到臨界值，信息系統會迅速做出風險評估判斷。二是對風險的分析更多來自于大數據分析，更少依賴于醫務人員感性分析。三是針對風險事件要迅速聯動部門資源，形成風險分析報告，結合醫院風險應對能力及客觀環境，采取風險接受、風險分享、風險降低、風險規避等一系列措施加以處理，并將風險處理狀況反饋至各級部門，修正此類風險策略。

3.就控制活動而言，目前部分醫院存在醫療業務重、科室繁多的特點，可以考慮采用重點控制法，針對關鍵醫療業務事件進行再分解，并細化為各個風險控制點，例如，藥物進貨控制、庫存成本控制等。醫院可以重新構建或者健全預算管理制度、財務內控制度盤點清查制度、票據管理制度等。

4.就信息溝通而言，目前醫院一般是構建了簡單的信息管理系統，但并沒有充分發揮信息系統在內部控制中的作用。醫院在處理外部信息時，可以選用具有代表性的醫務人員進行外部信息溝通，同時可以采用“請進來、走出去”的方式加大外部信息溝通力度；在內部信息方面，醫院鼓勵員工參與內部決策，設置內部刊物及布告欄，定期公布各科室預算執行狀況，以及在信息系統中強化部分信息分享與推送。

5.就監督而言，成立監督委員會，成員由醫保科、收費科、醫務部、護理部等成員組成，定期對醫院內部控制體系建設及落實情況進行核查。對沒有嚴格落實的部門要提出嚴厲懲罰；邀請外部第三方機構對內部控制體系合理性進行評估，對存在重大缺陷或者風險隱患之處提請書面報告。

（三）加大培訓力度

針對醫院人員內控觀念淡薄的現象，筆者認為應該加大培訓力度。首先，鼓勵工作人員通過自學方式強化信息化建設，加強學習，不斷補充完善相關理論與實務和運行管理規定，鼓勵各部門、各科室通過走出去、請進來等方式開展各種形式的內部控制制度建設的短期培訓，通過短、平、快等方式快速培訓內控管理人員，強化工作人員內控觀念。其次，醫院定期開展制度建設與落實會議，對制度落實不到位的科室、部門，要單獨進行培訓，其培訓費用由該部門、科室承擔；對制度落實到位的部門、科室，要派遣人員到落后的部門進行交流、分享，并由醫院給予適當獎勵。最后，醫院要推進內部控制制度職業化體系設計，監督委員會在選人時，優先考慮具有財務、審計、計算機等中級以上專業技術職稱的員工，促進醫院內控監管向專業化、職業化轉型。

[1]高舒展.醫院內部控制制度缺失的成因與對策〔J〕.民營科技，2013（02）.

[2]張曉健.新醫院會計制度下如何加強醫院內部控制〔J〕.財經界:學術版，2016（01）.

[3]馮秀琴.試論縣級公立醫院內部控制中的問題及對策〔J〕.財會學習，2017（09）.

◇作者信息：棗莊市婦幼保健院

◇責任編輯：羅 敏

◇責任校對：羅 敏

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1004-6070（2017）08-0067-04