腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥術后輔助GnRHa治療的療效觀察

俞楨 盧永超?

腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥術后輔助GnRHa治療的療效觀察

俞楨 盧永超?

目的 探討手術輔助GnRHa治療腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥（AIEM）效果及藥物安全性。方法 選取2008年1月至2014年12月100例AIEM患者為觀察對象，按治療方法將其分為觀察組與對照組，每組各50例。觀察組行病灶切除+術后GnRHa治療，對照組僅行病灶切除術，術后均隨訪1年。對比分析兩組腹壁切口子宮內膜異位癥患者失血量、術后體溫、術后臨床治療效果、月經恢復情況、藥物不良反應及復發率。結果 兩組術后體溫、復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后停藥后1.5～4個月月經恢復，有19例分別出現潮熱、失眠、煩躁等圍絕經期癥狀，對照組8例，兩者之間的差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組和對照組患者均無術后復發現象，兩者的復發率均為零，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 AIEM行病灶切除手術治療效果佳，術后使用GnRHa藥物輔助治療不能明顯降低術后復發率，反而使部分患者出現圍絕經期不良反應。

子宮內膜異位癥 臨床療效 輔助治療

腹壁切口瘢痕子宮內膜異位癥（AIEM）是盆腔外子宮內膜異位癥的一種，是指具有生長功能的子宮內膜組織異位至腹壁組織并種植生長，是剖宮產術后并發癥之一，剖宮產術后AIEM的發生率約為0.03%～1.7%［1］。近年來，由于剖宮產率的上升，AIEM也出現較明顯的上升趨勢。對于子宮內膜異位癥，已有大量研究證實術后GnRHa輔助治療能有效降低疾病復發率。術后GnRHa輔助治療對于AIEM是否同樣有效，國內外尚無共識。本研究隨機選取2008年1月至2014年12月在本院接受治療的100例AIEM患者為觀察對象進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 剖宮產手術后AIEM患者100例，年齡21～40歲，平均年齡（30.5±5.1）歲。縱切口39例，橫切口61例，其中2次剖宮產10例。發病時間為術后3個月～7年。按照隨機分配原則，將觀察對象分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組縱切口19例，橫切口31例；平均年齡（32.3±2.4）歲，平均病程（1.55±0.72）年。對照組縱切口20例，橫切口30例；平均年齡（34.1±0.9）歲，平均病程（1.98±0.31）年。兩組患者年齡、剖宮產術后發病時間以及臨床癥狀表現等方面的差異均無統計學意義（P＞0.05），所有患者均無其他內外科合并癥，具有可比性。納入標準：（1）有剖宮產手術病史。（2）首次患子宮內膜異位癥。發病時有以下臨床特征：患者就診時在腹壁切口位置按壓疼痛且能感受到腫塊，尤其是在月經的1～2d期間疼痛最為明顯，經凈后腫塊略縮小，感覺到疼痛緩解。經超聲檢查可觀察到腹壁切口下方低回聲塊，邊緣不規則，無明顯包膜。臨床查體均可發現切口皮膚下方存在質地較硬包塊，活動度差，邊界欠清。術后病理證實病灶含子宮內膜腺體及基質細胞。

1.2 治療方法 觀察組患者均給予手術病灶切除+術后GnRHa治療。（1）手術時間選擇月經干凈3～7d。（2）術前做好常規檢查，排除手術禁忌，予硬膜外麻醉。（3）術中切除病灶，手術范圍達病灶外1.5 cm的正常組織。（4）病灶切除后，予大量生理鹽水沖洗手術創面。（5）逐層縫合手術創面，病灶累及肌肉和前鞘，腹膜缺損較多時，采用生物補片做加固處理。（6）術后給予患者抗生素治療3d。（7）術后GnRHa治療：術后第1天給予肌肉注射（肌注）達菲林針3.75mg一次，之后每28d肌注達菲林針3.75mg，連續治療6個月。對照組均給予手術病灶切除術，手術方式同觀察組，術后抗生素治療3d，術后不再給予GnRHa類藥物治療。

1.3 隨訪 術后均予門診隨訪，術后1個月、3個月、6個月、1年復查血清性激素及B超。

1.4 觀察指標 觀察術中術后體溫、術后臨床治療效果、月經恢復時間、藥物不良反應及停藥后復發情況。

1.5 療效標準［1］有效：患者腹壁切口位置疼痛癥狀消失，查體無陽性體征，未發現腹壁腫塊，經B超檢查后并無低回聲結節顯示。復發：檢查再次發現腹壁疼痛性腫塊。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況的比較 兩組患者術后體溫方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組停藥后1.5～4個月月經恢復正常，對照組術后無明顯閉經者，兩組月經復潮時間的差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后臨床癥狀及體征明顯改善，術后隨訪1年均未復發，兩組腹壁切口子宮內膜異位癥患者治療效果比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術后各項觀察指標的比較（x±s）

2.2 不良反應的觀察 見表2。

表2 兩組不良反應發生［n（%）］

3 討論

AIEM常繼發于剖宮產術后，是剖宮產的遠期并發癥之一。剖宮產術后AIEM支持子宮內膜種植學說，剖宮產手術時盆腔內子宮內膜碎片異位至腹壁切口，在腹壁切口處或周圍種植生長，引起醫源性種植［2］。目前對于腹壁切口子宮內膜異位癥最常用的治療方法是手術切除病灶。單純應用藥物治療難以有效治愈該疾病，因病灶被瘢痕組織包裹，藥物難以有效進入病灶部位，癥狀緩解不明顯，復發率高。大量的臨床觀察證實，與藥物治療比較，手術切除病灶治療效果明顯［3］。

目前公認標準的手術切除范圍為距病灶≥1cm［4］，手術切除病灶后治愈率可達100%［5］。但可能存在一些肉眼難以發現的微小病灶，不排除在術后出現復發。這可能與部分病灶位置較深，或與周圍組織界限不清，難以有效切除導致部分病灶殘留有關［6］。與有關報道相似，本觀察結果發現，單純手術切除術后1年治愈率可高達100%，GnRHa類藥物可以抑制促性腺激素的分泌，從而抑制卵巢的功能。術后輔助藥物治療主要是通過藥物抑制殘留的異位內膜組織生長而減少復發。

雖然單純藥物治療不能有效治療腹壁切口內膜異位癥，本觀察證實，單純手術治療如果手術范圍足夠可以達到理想的治愈率，通過手術治療結合GnRHa類藥物雖然同樣可使AIEM治愈率達到100%。但會導致部分患者出現閉經，停藥后3個月左右月經均恢復正常，但藥物產生的圍絕經期癥狀會給患者帶來不良體驗。本觀察提出手術結合術后GnRHa治療AIEM是一種新措施，在本觀察中的50例中均未出現復發，術后隨訪1年治愈率達到100%，但有38%的患者出現了圍絕經期癥狀。由于本資料樣本量較少，隨訪時間較短，尚需在后續的觀察中進一步擴大樣本量，進一步完善有關手術結合藥物治療AIEM的相關策略。并因藥物有其不良反應，對于具體用藥種類、劑量及療程進行觀察，提供更為有效的治療措施。

［1］ UysalA,Mun S,Taner CE.Endometrioma in abdominal scars:case reports of four cases and review of the literature.Archives of gynecology and obstetrics,2012,286(3):805-808.

［2］ Adriaanse BM,Natte R,Hellbrekers BW.Scar endometriosis after a caesarean section:a perhaps underest imated complication.Gynecol Surg,2013,10(4):279-284.

［3］ 林麗.40例剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥臨床觀察.健康必讀,2013,8(12):398-399.

［4］ Bektas H,Bilsel Y,Sari YS,et al.Abdominal wall endometrioma, a 10-year experience and brief review of the literature.The Jornal of surgical research,2010,164(1):77-81.

［5］ 趙群,付良軒.剖宮產術后腹壁切口子宮內膜異位癥的超聲診斷.臨床和實驗醫學雜志,2011,10(20):1601-1602.

［6］ 董建宏.78例腹壁剖宮產切口子宮內膜異位癥臨床分析.中國實用醫藥,2014,4(9):50-51.

Objective To explore surgical auxiliary incision scar endometriosis GnRHa treatment effect and drug safety. Methods From January 2008 - December 2014 in our hospital 100 patients treated of abdominal incision endometriosis were chosen as the research object，they were divided into observation group and control group，according to the treatment with 50 in each group.Observation group were treated with ion resection and postoperative GnRHa；The control group only had lesion resection，they were followed up postoperatively for 1 years. Analysis were made on the blood loss，postoperative temperature，postoperative clinical treatment effect, menstruation recovery and the recurrence rate of adverse drug reactions of two groups. Results There was no statistical differences between the two groups in terms of postoperative body temperature，the recurrence rate（P＞0.05）. It took 1.5-4 months for the observation group to have postoperative menstrual recovery，19 cases had perimenopausal symptoms such as hot flashes，insomnia，easily agitated，while in control group there were 8 cases，the difference between the two significant statistical significance（P＜0.05）；Observation group and control group patients had no recurrence，the recurrence rate of both types of zero，there was no statistically significant difference between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Abdominal incision endometriosis lesion resection is an effective surgical treatment，the postoperative adjuvant therapy with GnRHa drug did not significantly reduce postoperative recurrence，in addition, it brings adverse reactions to some patients in the menopausal transition

Endometriosis Clinical curative effect Adjuvant therapy

312300 浙江省紹興市上虞人民醫院

*通信作者