肝內膽管結石不同手術治療的效果探討

操志方

431400湖北省武漢市新洲區中醫醫院外1科

肝內膽管結石不同手術治療的效果探討

操志方

431400湖北省武漢市新洲區中醫醫院外1科

目的：探討肝內膽管結石不同手術治療的效果。方法：收治診斷為肝膽管結石的患者670例，分為研究組(接受精準肝切除)和對照組(接受膽道探查取石)。對兩組結石分布情況、癥狀及合并癥、兩組術后并發癥、兩組肝內膽管結石的治療效果、兩組手術后12個月結石殘余率進行對比。結果：兩組術后并發癥(腹腔感染、膽管炎癥、膽漏、膽道出血)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組肝內膽管結石的治療效果比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組手術后12個月結石殘余率分別為3%、8%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：精準肝切除治療肝內膽管結石療效肯定，術后并發癥少，術后結石殘余率低。

肝內膽管結石；手術；并發癥；結石殘余率

時代的發展、生活環境和飲食習慣的改變，造成肝內膽管結石發病率逐年提高，肝內膽管結石病在肝膽外科的比例17.2%，肝內膽管結石的病因眾多，如肝內膽管的急慢性炎癥、遺傳性疾病、手術和寄生蟲感染等。目前隨著影像學技術的發展，如B超、CT、ERCP等，使得臨床醫生能夠更早地識別和診斷肝內膽管結石。肝切除是治療肝內結石的重要方法，但是肝內膽管結石的分布位置不定，使得術式變得復雜。2014年3月-2015年2月收治肝內膽管結石患者，探討精準肝切除聯合膽道探查取石的價值。

資料與方法

2014年3月-2015年2月收治肝內膽管結石患者670例，根據患者手術類型，分為研究組(接受精準肝切除)和對照組(接受膽道探查取石)。研究組平均年齡(56.9±15.4)歲，男49例，女51例；B組平均年齡(55.1±14.2)歲，男50例，女50例。兩組性別、年齡、基礎疾病等差異無統計學意義(P＞0.05)。

入選標準：①擇期行肝切除手術。②術前通過B超、CT、PTC或ERCP證實。③肝功能Child-Pugh分級為A或B級。

排除標準：①單純膽總管結石、膽囊結石者。②急癥手術者。③患有惡性腫瘤者。

手術方法：①研究組手術方法：膽道探查取石：根據探查情況，行膽囊切除、膽管探查、取石。膽管內行膽道鏡探查、取石：對存在膜狀狹窄的肝管局部行膽道鏡擴張，擴張后取出狹窄遠端肝管內結石；如果狹窄段膽管較長且膽管水腫較重則根據膽道鏡定位行膽管切開取石。結石位于Ⅳ、Ⅴ級肝管無法取凈者，則行精準肝葉(段)切除。②對照組手術方法：術前采用CT及MRI評估病變與肝臟血管等重要組織的解剖關系，術中膽道鏡了解結石與膽管關系，確定切面、脈管結構，計算剩余肝體積。手術過程:橫斷式切斷病變所在肝Glisson鞘，解剖第二肝門。切除時，超聲刀對小管道止血，大管道給予結扎。保證剩余肝臟結構完整。

評價方法：觀察、對比兩組結石分布情況、癥狀及合并癥，術后并發癥，肝內膽管結石的治療效果，以及手術后12個月結石殘余率。肝內膽管結石的治療效果：①優：癥狀消失；②良：偶有上腹部不適；③差：術后仍有腹痛、寒戰、發熱。

統計學方法：數據錄入EXECEL中，經過核對無誤后導入SPSS 19.0軟件，計量資料經t檢驗。兩樣本率用χ2檢驗法，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

表1 兩組結石分布情況、癥狀及合并癥對比(n)

表2 兩組術后并發癥對比(n)

表3 兩組肝內膽管結石的治療效果(n)

兩組結石分布情況、癥狀及合并癥對比：兩組結石分布情況及癥狀結果比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

兩組術后并發癥對比：兩組術后并發癥(膈下感染、肝膿腫、胰漏、肝功能衰竭)比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組術后并發癥(腹腔感染、膽管炎癥、膽漏、膽道出血)比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

兩組肝內膽管結石的治療效果：兩組肝內膽管結石的治療效果比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

兩組手術后12個月結石殘余率：兩組手術后12個月結石殘余率分別為3%、8%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

討論

肝內膽管結石并不能單純盲目行肝切除術，手術目的為解除梗阻，去除病灶，通暢引流，此外還要關注患者術后膽管的恢復。因肝膽管結石肝組織多有萎縮或纖維化，因此病變范圍與正常肝組織有著分界線，此界線是保證肝切除術取得良好療效的基礎，也是精準肝切除技術的基礎[1，2]。

精準肝切除依據病變膽管樹呈區域性分布，在切除病灶的同時，使剩余肝臟功能最大化[3]。精準肝切除優點為[4，5]：①準確避開大的血管及膽管，減少術中出血及術后并發癥。②準確分界病灶畫線，完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區域，避免損傷主要肝靜脈。術中聯合膽道鏡探查可了解狹窄段膽道情況，明確不能擴張的膽道狹窄、狹窄段遠端不能直接取出的結石的位置，為進一步切開取石或肝葉(段)切除提供精確定位。此外對于嵌頓緊密的膽總管下端結石患者，纖維膽道鏡前端盡可能靠近結石，并注水。必要時采取碎石機進行碎石處理。

為了減少術后的并發癥，可以采取術前運用廣譜抗生素，術后肝下放置引流管引流等技術。在手術中我們要注意以下幾點：①術前正確評估病變組織的解剖關系。②手術要確定切緣、切面及保證脈管完整性。③預留肝臟，保證術后肝功能能夠得到充分的代償。

綜上所述，本次研究認為精準肝切除聯合膽道探查取石在肝膽管結石治療中有價值，能降低術后結石復發率。

[1]黃志強.手術后膽管殘石的過去、現狀和對策[J].中國實用外科雜志,2012,20(9):515-516.

[2]梁力建,黃潔夫,呂明德,等.肝切除術治療肝內結石354例[J].中華外科雜志,2013,36 (4):209-211.

[3]黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志,2014,24(2):65-66.

[4]Kim BW,Wang HJ,Kim WH,et al.Favorable outcomes of hilarduct oriented hepatic resection for high grade Tsunoda type hep-atolithiasis[J].World J Gastroenterol, 2011,12(3):431-436.

[5]Huang MH,Chen CH,Yang JC,et al. Long-term outcome of per-cutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithi-asis[J].Am JGastroenterol,2013,98 (12):2655-2662.

The effect of different surgical treatment of intrahepatic bile duct stones

Cao Zhifang
The First Department of Surgery,the Chinese Medicine Hospital of Xinzhou District,Wuhan City,Hubei Province 431400

Objective:To investigate the effect of different surgical treatment of intrahepatic bile duct stones.Methods:670 patients diagnosed as intrahepatic bile duct stones were selected.They were divided into the study group(treated with precise liver resection)and the control group(treated with bile duct exploration and take stone).The distribution of stones,symptoms and complications,the postoperative complications of the two groups,the therapeutic effect of two groups of intrahepatic bile duct stones,the residual stone rate of the two groups at 12 months after operation were compared.Results:There were differences in postoperative complications(abdominal infection,bile duct inflammation,bile leakage,bile duct bleeding)of the two groups,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The treatment effect of the two groups of intrahepatic bile duct stones were different,and the difference was statistically significant(P＜0.05).The residual stone rate were 8%and 3%in the two groups of 12 months after surgery,and the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Precise hepatectomy in the treatment of intrahepatic bile duct stones has certainly effective,with less postoperative complications,and the postoperative residual stone rate is low.

Intrahepatic bile duct stone;Operation;Complications;Residual stone rate

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.19