多學科協作：打通“分”與“合”的通道

編輯整理/本刊記者 吳佳男

多學科協作：打通“分”與“合”的通道

編輯整理/本刊記者 吳佳男

醫院規模越來越大，專科越分越細，患者要求越來越高，多學科協作診療顯得愈發重要。近年來，眾多醫院就此做了諸多探索，但未有成熟、“固化”的成功模式引發行業效仿。在年會的“夢想改變醫療：多學科協作”論壇上，多家醫院帶來自己的學科協作經驗，或可給其他醫院以啟示。

伍冀湘：“分”為縱深發展“合”為相鄰整合

自1995年摸索開展腹腔鏡技術開始，20年過去，首都醫科大學附屬北京同仁醫院原院長伍冀湘在整合醫學和微創外科這兩方面做了些研究。前些年，他曾對微創外科往何處去尚有疑惑，但后來聽了樊代明院士以《整合醫學》為主題的報告后，得到很大啟發。

樊院士曾“賣關子”——就整合醫學概念而言，是“心中有了”，但“紙上難明”。讀了相關書籍后伍冀湘明白了什么叫整合醫學。整合醫學就是指相鄰，乃至相距甚遠的學科之間的相互交叉，相互滲透，相互融合。從而打破原有學科之間的界限，形成許多邊緣性的綜合性學科。

伍冀湘認為，“分“與“合”均是醫學發展的需要。醫院越大，分科越細，一級學科、二級學科、三級學科，再到若干個亞?？?，越分越細。分是為什么？是為了向縱深發展和深入醫學研究與實踐?！胺帧钡搅艘欢〞r候，一定會出現許多個以疾病為主的診療中心的建立，這又是“合”。該分的時候就分，該合的時候就合，這是醫學發展的自然規律。

伍冀湘

陳爾真

孔晴宇

受樊院士影響，伍冀湘提出了“整合微創外科”概念。這個整合，包括概念的整合、技術的整合、學科的整合、培訓的整合和學術交流的整合。

什么叫概念的整合？微創外科涵蓋很廣，是從腹腔鏡外科出現以后出現的名詞。微創外科應該是包括內鏡微創外科、腔鏡微創外科、介入微創外科、物理微創外科、化學微創外科等在內的“一棵樹”，樹干是微創外科，樹上有很多分支，就是內鏡微創外科、腔鏡微創外科等。而每一個樹枝上又長出了很多樹葉，例如腔鏡微創外科，它可以有腹腔鏡、胸腔鏡、顱腔鏡、頸腔鏡，甚至關節鏡等，這就是概念的整合。

什么叫技術的整合？大家知道有腹腔鏡、還有內鏡。內鏡過去常常掌握在內科醫生手里，現在則出現了“內鏡外科”和“膽道外科”等名詞。有時，把腹腔鏡和膽道鏡融合在一起，把腹腔鏡和胃鏡以及腸鏡融合在一起，這實際上就是一種技術的整合。

伍冀湘在安貞醫院工作時曾一不留神掉進婦產科這個圈子。一天，婦產科的主任問他，“伍院長你能不能給我一段腸子？”伍冀湘開玩笑說，“你婦產科要腸子干什么？”他說：“我們有一種患者叫‘石女’，先天無陰道，我們希望用腸管來代替”。結果，這個插曲讓醫院的婦產科和普外科融合在了一起，也讓醫院做了全世界最大的一組病例：300多例腹腔鏡腸道陰道成形術。伍冀湘后來到了同仁醫院，做了普外科和胸外科及消化內科的整合。因為伍冀湘發現同仁醫院的胸外科不大，但有特點，專搞食道疾病、良性食管疾病和惡性食管疾病。在和胸外科撞出火花后，結合內科，成立了胃食管病反流中心。

在陸續整合并成立了代謝病中心等更多中心后，同仁醫院開始更重視教育平臺的整合，先后成立了腔鏡內鏡培訓中心和微創外科培訓中心，同時注重學術交流平臺的整合。美國有一個腔鏡內鏡外科醫師協會，中國過去沒有，現在也成立了這種協會，還先后舉辦了多屆“微創論壇”，成立了腔鏡內鏡專家委員會。2015年和2016年，舉辦了兩屆華夏微創論壇。

分久必合，合久必分。分也罷，合也罷，有時只是世人的眼光不同，角度各異而已。分合循環，分合適宜，才是事物發展的真正本質。

裘云慶

張威

施秉銀

陳爾真：“分分”“合合”都以患者為中心

醫學模式的改變，隨著整個社會健康需求的改變而改變。對一個患者人來說，他是一個整體，我們要用整體觀來對待他，而不能把患者分在不同的地方來解決他面臨的問題。

很多到醫院看病的人都會埋怨，因為掛號時不知道掛哪個科，尤其對于在其他基層醫院診斷過，比較復雜的患者來說更是如此，找不到方向。患者會埋怨醫院環節太多，等候時間過長，而醫生有時也會覺得你的病并非“我科”的問題，建議去找“某某科”，這加重了醫患關系的不和諧，甚至釀成諸多醫院的“大事件”。

近年來，三級甲等醫院的綜合評審標準當中都提出過要建立一整套MDT團隊，以解決疑難患者的多學科綜合診治問題。

在此問題上，上海大學醫學院附屬瑞金醫院最早針對患者提供的是便利門診，之后再從“高級預警”到普通門診、專病門診，最后放入整合門診。在多學科整合過程中，以患者為中心建立診療模式是重點，因為只有醫護團隊圍繞著解決病患這一中心工作，才能真正達到醫療的目的。

在癌癥的治療過程中，除了手術、化療、放療等，其中還牽涉到其他一些科的術前評估，例如麻醉科等共同制定最佳的診療方案。當下所說的個性化治療和精準治療，其實也與以上所言有關。但相關認知，在我國還不是非常普遍。

多學科協作和醫院的綜合實力、各個相關?？频膶嵙τ泻艽箨P系。整合團隊，從醫院的角度，需要激勵辦法，要有相應的領導機構來推進。團隊建設過程中，必須先整合資源，匹配人員，資源互動。最關鍵的是設立協調員，這個角色能夠把團隊負責人、專業人員、附屬人員，包括志愿者納入，進行良好的組織溝通與協調，以完成患者的整個診療，這非常關鍵。

有效溝通，指的是患者前期病案信息提供后，通過手機APP軟件，告知相關學科的相關人員，預約時間，同時建立多學科的專家庫。需要時，專家可以在手機上移動辦公，及時掌握何時參加某個會診。

相應地，醫院也建立了相關的工作流程和管理。醫院在門診專門騰出一個地方，打造一個特殊的科室?，F在，醫院一共有27個綜合門診，其中含7個專用的診間。

為提高效率，必須流程再造。對一些患有復雜病癥的患者，欲快速解決問題，需要將超聲等公共平臺做進一步提升，輔以相關的會診操作流程提升，利用有限資源，來為這些患者提供最佳服務。

此外，政策激勵很重要，利益分配績效肯定要傾斜。此過程中，要有考核指標。而這些做法，恰恰有利于醫生綜合能力的提升?，F在很多醫生，比如ICU的醫生，遇到患者心臟跳動過快，去找心臟科會診；患者呼吸不好，去找呼吸科會診；患者小便少了，去叫腎臟科會診——這樣的醫生就不是合格的ICU醫生。好的醫生，必須要有“整體觀”。

浙江大學醫學院附屬第一醫院MDT建設廣受關注。

孔晴宇：從“大專科、小綜合”到“強專科大綜合”

北京安貞醫院最初設立的理念，也是北京市屬醫院普遍的理念，即“大?？?、小綜合”，但發展多年，逐漸在變化。

多學科協作，是眾多醫院追求的方向，要順勢而為。多學科綜合治療團隊的核心理念，實際上是以患者為中心，也就是提供及時有效的治療方案，給患者提供方便，使治療更合理，更充分。

在多學科協作領域，安貞醫院的一個特色是高危孕產婦的診斷治療中心。隨著二胎政策的放開和產婦的高齡化現實，危重孕產婦越來越多，出現合并心臟問題的孕產婦越來越多。所有人都知道這種“一個患者兩條生命”的情況意味著什么，我們醫院的婦產科在這方面做出了一些成績。

具體來說，就是將醫院所有的和危重孕產婦相關科室和合并心臟情況相關的科系整合。由于醫院單元較多，專家較多，不能隨便找，也因為獨立的、特殊的科系專家找過來會診時意見會不一致，會讓診療過程走彎路，所以要“固定”專家。

此前，醫院成立了以超聲科為紐帶的多學科協作團隊，叫做母胎醫學中心。這個中心如今已成為全國性的機構，在全國建立了多個協作網點，也成為多學科協作的亮點。

從原來的“大?？?、小綜合”，經過多年發展，現在的理念變成了“強?？啤⒋缶C合”。強?？?，就是將原來的大?？谱龃笞鰪姡瑫r將原來的“小綜合”做大，也可以比喻成“小綜合傍大款”，例如圍繞著心臟內科、心臟外科這個“大款”，相關科室輔助，一起借勢做大。

在“強?？啤焙汀按缶C合”過程中，人才非常重要。除了高級人才的引進，醫院非常重視年輕醫生的培養。從2013年開始，安貞醫院自己出錢，每年讓在醫院排前幾十名的年輕專家到世界頂級的醫學單位去進修，一年的時間，所有的費用院里承擔。這些人，將來會為醫院帶來強大后勁，成為進一步發展的希望。

裘云慶：建設兩個團隊在分科中的集合力量

現今，專科越做越細，亞?？圃絹碓蕉?，需要多學科交叉協作，以整合優勢資源，優勢互補。

就實際需求，浙江大學醫學院附屬第一醫院的多學科協作有兩種模式。其一是組建優勢學科MDT團隊。例如大的科室，像感染科、肝膽外科、腫瘤科、血液科等科的專家，每周會在固定時間和固定地方，與放射科、病理科的專家一起討論交流。另外一種模式，就是打造以醫務部為主導的MDT團隊：也就是一個科室要求MDT，醫務部會組織專家，選擇一個時間與地點進行MDT 。

這兩個團隊的運行，各有優缺點。優勢學科的MDT團隊一般有個主要人物，一般是肝膽外科的主任或腫瘤中心的主任帶頭。團隊工作由秘書來組織，一般不通過醫務部，不通過醫院。

而醫務部主導的這支團隊，多為臨時組建，專家成員也是從專家庫中相對固定的專家里面抽用，更具針對性和靈活性。

不管哪種模式，首先要做到信息化。亮點之一是流程簡化，其二是無紙化操作，第三是實時的短信溝通。MDT的信息在電子病歷里是公開的，資源共享，哪個病歷要做MDT，所有的醫生在電子病歷上都一目了然。操作流程是醫生先在網上看病歷情況，待科主任審核同意，醫務部收到這個MDT申請后同意，在醫務部中心網上審核，下面的醫生收到MDT短信通知，科室組織MDT。最后，再到患者簽字同意、繳費等環節。在此過程中，會做PPT，由專家在網上給予建議。

通過此類做法進行的多學科協作，可避免很多醫患糾紛。同時，年輕醫生在參與旁聽過程中，提高了醫學視野，啟發了思路，有利于將其培養成復合型人才。

張威：以專業后勤保障臨床跨學科協作

優良的多學科的協作離不開后勤保障，良好的醫學人文環境離不開后勤保障。

隨著醫改的深入和醫療市場開放，醫院之間的激烈競爭，除了常規的醫療技術、醫療質量，每家醫院也都愈發重視人文環境建設，這也是醫院可持續發展的重要內容。

與MDT相關的一些討論和決策的順暢，與所在醫院的醫療環境息息相關。經過改造，浙江省人民醫院的所有病房現在都增加了投影，兼容了HIS等相關系統。醫生們在討論病例時，電腦打開，投影一放，所有患者的實時數據、醫囑都可以及時顯示。

近年來，醫院在總體景觀設計方向下，逐步在各個方面進行了優化和提升。比如入院中心，可以將住院繳費、住院前輔助檢查和入院前的宣教等進行一條龍的服務整合。在自行開發的床位管理軟件輔助下，全院有多少患者，每個科室有多少患者，有多少患者在等待住院，多少患者可能馬上出院，哪些患者可在第二天出院等，都會及時顯示出來。

在入院中心，院方將檢查和預約放在了一起，即將B超、胃鏡、磁共振等特殊檢查以電子化一站式的方式進行預約。這些，都為多學科協作診療提供了重要支持。

施秉銀：多學科診療核心是首席專家

醫院開展多學科協作診療這種特殊模式，一方面是?？瓢l展越來越快，越來越精，越來越細，導致患者去到某個?？疲荒艿玫饺嬖\斷和治療這一大背景的需求，另一方面，也是發揮醫院優勢，達到最好治療效果的現實需求。

西安交通大學第一附屬醫院在2012年制定了相關文件以引領多學科協作，但當時做的事情，更接近于多學科會診。后來陸續發布新的文件，以進一步規范。

建立多學科協作，首先要在技術上有所保障。多學科診療的核心問題是什么？是必須有首席專家。值得注意的是，現在很多醫院的會診，主要參與者是年輕醫生。參與了以后，他的意見就可能代表整個學科的意見。這是不認真嚴肅的。

建立相應首席專家的必要性在于，要讓首席專家做到專業。否則，難以體現學科優勢。在這一點上，全國很多醫院做得都不好，而這，也正是我們和國外最大的區別。

國外的情況是什么？一旦一名醫生參加了工作，他必須對診療完全負全責?；颊呷绾卧\治，他需要負法律責任。正因此，國外的醫生壓力比較大，成長比較快。而在中國，是三級醫生負責制：三線管二線、二線管一線。最后出了問題，三線負最高的責任，就是這個區別。

未來，中國醫院需要打造單病種的團隊，也要建立單病種的首席專家團隊。比如說甲狀腺診療過程中，外科誰是首席專家，內科誰是首席專家，病理誰是首席專家，都確定下來。唯此，才能建立并管理好一個團隊。

此外，績效也是重中之重。目前，統一的績效標準缺失。如果說普通醫生按工作量算績效，那在首席專家制度中的專家，則需要在每年固定績效基礎上，將工作做得更好。達不到考核標準的，首席專家稱號將被取消。

未來，相關評估，絕對不能流于形式，需要保質保量，得到有效地執行。