以流程優化帶動醫療質量提升

編輯整理/本刊編輯 唐超

以流程優化帶動醫療質量提升

編輯整理/本刊編輯 唐超

醫院需要利用現代化的技術手段和理念來促進醫療流程的優化及流程再造，從而極大地提高醫院的診療質量和患者的就醫體驗。

隨著社會經濟和環境的改變，醫院之間競爭也日益加劇，目前醫院之間的競爭不再是“惟技術論”，如何更加經濟有效地提供醫療服務，已成為醫院除設備和醫療技術以外最主要的競爭策略之一。醫院管理者也越來越深刻地認識到，需要利用現代化的技術手段和理念來促進醫療流程的優化及流程再造，從而極大地提高醫院的診療質量和患者的就醫體驗。在第十屆中國醫院院長年會的主題為“流程優化與效率提升”的分論壇上，多位醫院管理者為大家帶來一場精彩的思想盛宴。

余波

王新生

周崇臣

劉宏

余波：構建醫療服務質量安全文化管理體系

習近平總書記提出的“健康中國”規劃，這不但是醫院院長和醫務人員的夢想，也是患者的夢想。而現在患者在醫院就醫仍存在諸多不便，如排隊時間長、人多擁擠等，面對此現象，復旦大學附屬浦東醫院（以下簡稱“浦東醫院”）院長余波認為，醫院管理者應實現管理變革，即以“患者導向”“流程導向”替代原有的“職能導向”。

浦東醫院通過三個層面來加強業務流程建設，第一層面是基于品管圈（QCC）持續改進流程改善，也就是創始階段，建立規范化的流程，使工作倒行化，并減少不增值的活動。QCC流程改善的特點是，由相同、相近或互補工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組）。按照一定的活動程序，四個階段十個步驟，活用流程圖、帕拉圖、甘特圖、魚骨圖等品管七大手法，來解決工作現場、管理和文化等方面所發生的問題及課題。品管圈強調領導、技術人員和員工三結合，實現全員、全過程、全方位管理，具有自主性、民主性、科學性、群眾性特點。浦東醫院自2009年起建立QC小組平臺，但仍存在上熱下冷，且無法量化及考核成果。因此，醫院在2012年全面升級QCC，從2013年導入品管圈后，醫院探索出質量管理的真諦，就是要形成自下而上和自上而下的雙軌管理，動員全員職工自發進行質量管理的控制，這就是浦東醫院做QCC所得到的最大的成果。

第二層面是基于JCI評審評價流程改善，也就是量產階段，評估現有流程的績效，優化流程，提高流程的運作效率，降低流程成本。JCI流程改善的特點是堅持以患者為中心，構建質量與安全體系；重視制度流程建設，實現持續質量改進；發揮部門管理職能，實現跨部門整體戰略；強化醫院環節管理，提升醫療服務質量；構建教育培訓體系，合理配置人力資源。浦東醫院通過實行各種舉措，在2015年成功通過JCI認證。

第三層面是基于卓越績效管理流程變革，也就是戰略轉型階段，全面評估流程，根據戰略新設計和整合流程，適應新的戰略和變化。中國質量獎是2012年6月設立的，該獎項由國家質檢總局負責組織實施，是目前國內質量領域的最高政府性榮譽，每兩年評選一次。我國已有28個省（區、市）、超過100個市（地、州）設立政府質量獎。余波認為從戰略層面上，卓越績效標準是要醫院員工上下協調一致來進行整合，要均衡學科的評價，過程和結果并重。浦東醫院已搭建好卓越績效標準的框架，從領導作用到經營結果兩個層面進行推進。另外還需要補短板，根據木桶原理，七個類目構成（經營結果、資源、顧客與市場、領導、測量分析與改進、戰略、過程管理）需要每塊板都必須足夠長，使所有職能部門圍繞患者在轉動，進行流程再造，由繁至簡。

陳晉東

沈曉速

孫濤

王新生：創新“無障礙就醫”患者流理念

過去，青島大學醫學院附屬醫院的門診患者就醫存在著諸多問題：如來院就診患者眾多，車輛嚴重擁堵，就診區人滿為患，看病難亟須解決。為此，醫院多次調研、召開專題會議，醫院領導現場辦公，針對群眾就醫過程中的突出問題，經過反復探索實踐，于2013年初，在全院推出了“無障礙就醫”理念，實施“無障礙就醫”系統工程。

院長王新生認為，“無障礙就醫”系統工程是以患者需求為出發點，從醫院學科布局、設備配置、就醫環境及信息化建設等多個方面入手，全方位、深層次改善服務流程，多角度清理患者就醫過程中的障礙，全面提升醫療服務水平，改善患者就醫體驗推出的系列舉措。主要舉措有：第一，全面加強導醫、導診服務。第二，門診窗口敞開式服務。門診收款掛號處、藥房進行開放式窗口改造，實現面對面無障礙、敞開式貼心服務。第三，破解限號難題。調配門診力量，增設午間門診，取消限號。第四，成立客戶服務部。設置入院準備中心服務大廳，服務廣大患者。開設醫院百事通“96166”客服專線，24小時公開熱線。第五，改善院內停車秩序。職工主動騰讓院內停車位，車位管理外包，引進規范化管理，車位使用率明顯提高。第六，開通健康送萬家服務百姓健康愛心專車。

青島大學醫學院附屬醫院通過實行“無障礙就醫”工程，初步獲得了成效。如門診患者平均就診時間明顯縮短，實施前為132分鐘，實施后縮短為80分鐘。住院患者平均住院日降至8.6天等。

王新生還介紹了醫院進行全過程服務流程再造的四項舉措：預約診療服務體系建設、全面推行自助服務、推行“二次分診”、推行“一站式”檢查服務模式。另外，青島大學醫學院附屬醫院還致力于打造全方位信息化平臺，建設現代化網絡醫院。目前醫院已建成了統一的“基于電子病歷醫院信息平臺”，實現了臨床業務信息系統與檢查、檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技業務信息系統及商業智能系統、運營管理系統的大數據信息集成。建立了以臨床業務信息系統為中心的包含人力管理、成本核算、財務管理等多系統集成的運營管理系統，實現了院內不同信息系統之間的信息共享和業務協同。

王新生認為，高效患者流意味著醫院全環節的高效暢通，需要各層面、全方位開展精益化管理，利用信息化手段，優化流程、改進服務。他透露，下一步青島大學醫學院附屬醫院要大力推進院前、院中、院后服務一體化，通過標準化系統管理、精益化運營管理、智能化醫療管理，著力轉變醫學模式、推進醫療服務多元化，實現從“高效率、功能化”向“多維度、智能化”患者流管理轉型。

周崇臣：利用信息化互聯互通提升綜合服務水平

“總體規劃，分步實施，理念超前，實用有限，貫穿‘以患者為中心’的服務理念，兼顧臨床與管理兩條主線”。這是鄭州市兒童醫院（以下簡稱“兒童醫院”）院長周崇臣對醫院信息化建設思路的高度概括。2010年，兒童醫院領導班子和醫管人員，通過對上海、廣州、北京很多醫院進行考察，結合醫院實際情況，制定了“十二五”信息化戰略部署，并且進行分布實施，于2016年完成了互聯互通建設。

互聯互通建設，契合國家互聯互通建設步伐引導。以互聯互通為基礎，推進信息化建設，深化醫改，推進分級診療實施；實現集團院區數據融合、信息共享，是醫院集團化發展的實際需要。可以打通院區間的信息孤島，打造集團同質化管理，可以更好地服務于臨床，提高患者就醫滿意度。從而進一步提升信息化水平，提高工作效率，降低運營成本。

醫院通過互聯互通建設（圖1），在患者就醫方面，使診療流程優化、服務模式拓展、服務能力提升、就醫體驗大大改善。如通過統一賬戶和自助服務，將多院區賬戶進行統一管理。移動醫療服務平臺的上線，為患者提供便捷的就診服務，節省了患者就診排隊時間，改善了就醫環境和患者就醫感受。患者360視圖，實現跨院區患者診療數據共享，為醫生診斷、治療提供了更完善的依據。患者跨院區轉科功能，實現了患者診療數據、財務數據的無縫銜接等。

在管理方面的成效則是管理模式的創新、質量監管的強化、內涵質量的提升，從而使運營成本降低。而在臨床方面，提升了工作效率、規范了診療行為、減少了差錯事故、降低了醫療費用。

周崇臣透露，兒童醫院未來將以平臺建設為核心，進行服務新模式創新，同時以打造“智慧醫院”為目標，構建醫院集團化發展的信息化建設體系。但周崇臣認為，“信息化建設永遠在路上。沒有最好，只有更好”。醫院管理者必須要重視到位、認識到位、支持到位和配合到位。

圖1 兒童醫院互聯互通平臺建設

劉宏：閉環管理在醫院經營中的創新

青島市海慈醫療集團（以下簡稱“海慈醫療”）總院長劉宏認為，信息化管理不是萬能的，不可能100%代替人的管理。為此，他提出了醫院“三級閉環管理”理念，高級閉環圍繞醫院戰略目標設計，在分解目標的基礎上形成閉環。中級閉環圍繞分解后的每個分目標設計，制定考核流程形成閉環。圍繞每一項子目標在每個科室的落實設計，制定考核標準和方法形成閉環。

閉環的日常運轉是自下而上，各職能科室推動初級閉環運轉，當月所有考核任務完成，1日-5日科主任匯總，6日前上報分管領導審核，過時系統自動上報，推動中級閉環運轉。分管領導完成各項工作后，點擊匯總成績，推動高級閉環運轉。考核領導小組當月閉環管理完成后，發布成績，考核兌現。通過初、中、高級閉環的有效運轉，推動醫院整體工作呈螺旋式上升。

海慈醫療自推行閉環管理以來，醫院整體工作取得了顯著成效。全體科室均被納入到精準績效考核體系，構建起了全覆蓋、無縫隙、無死角的精準績效考核網絡。借助互聯網、無線路由器、IPAD等硬件設施，考核實現了移動端、動態化、實時化，極大地提高了考核的時效性、規范性和準確性。通過閉環管理的貫徹推行，促使全體職能科室不斷審視自己的工作職能，有效地提高了職能科室的履職能力。通過閉環管理的貫徹推行，集團總體目標得到了有效分解，各科室工作任務具體明確，考核結果與績效、評優、聘任掛鉤，充分調動了干部和職工的工作積極性。

海慈醫療通過閉環管理的貫徹推行，集團醫療質量與安全、患者滿意度、關鍵運行指標都得到了顯著提高。其中出院患者同比增長8.74%，手術例數同比增長11.04%，業務收入在零差率的情況下同比增長5.23%，結余同比增長了22.11%。同時，各項關鍵指標得到有效控制，藥占比從41%降至34%，下降7個百分點；醫用耗材占比下降20%以上；非藥物療法使用率達61.28%，增長35%。

陳晉東：妥善處理關鍵患者 構建和諧醫患關系

中南大學湘雅二院（以下簡稱“湘雅二院”）副院長陳晉東認為，處理關鍵少數患者的舉措，是構建和諧醫患關系至關重要的環節。他對關鍵的少數患者定義進行了解釋，即在醫療行為中存在病情緊急或復雜、醫療行為不當、醫患溝通不暢、患者經濟能力有限或文化風俗差異等因素，有可能導致移交不良事件、醫患利益受損、危及醫務人員安全甚至影響社會穩定的患者。

湘雅二院對關鍵的少數患者進行了以下舉措：一是暢通急診“綠色通道”。如設立急性心肌梗死、主動脈夾層、重癥創傷等急危重癥疾病的救治“綠色通道”。二是設立疑難病門診及疑難病病房。實行疑難病診斷“三圈法”，即責任臟器疾病以癥狀學出發，通過病歷框架模式確定疾病關鍵詞，圈定責任臟器。臨近臟器疾病通過系統診察注意責任臟器周圍臨近臟器功能變化。遠隔器官系統/全身性疾病是系統性排查全身因素所導致特殊改變。三是建立“一站式”投訴接待中心。搭建投訴處理“快車道”，切實保障患者權益，24小時開通投訴電話，一般投訴處理不超過3天。四是實行重大手術風險告知見證制度。實行6年來，重大手術風險見證談話率逐年增加，而糾紛發生率逐年下降。五是開展“陽光醫院”建設項目。湘雅二院利用自身精神心理學科的優勢，組成工作小組，進行專業培訓。并首創了移交糾紛心理干預模式，在預防和化解醫療糾紛及在醫護人員、患者、家屬的心理輔導等方面發揮了重要的作用。六是實行醫療不良事件預警報告制度。醫院督促臨床科室及時發現醫療安全隱患，一旦預警，醫療安全辦立即介入，耐心傾聽患方訴求，組織會診，改進醫療措施，避免糾紛發生，將醫患矛盾化解在萌芽期，有效防止了醫療糾紛的發生。七是多方聯動妥善處理已發醫療糾紛。湘雅二院定期舉行政府、警方、醫院聯動會議，率先在省內成立警務室。

沈曉速：成本管理是醫院競爭的核心要素

當前醫院不僅面臨藥品零差率、醫保控費、分級診療的“外患”，同時面臨如何進行醫院管理模式的改變、醫院解決疑難雜癥和急危重癥能力的提升、醫院內部成本控制水平提高的“內憂”。盤錦中心醫院院長沈曉速認為，成本控制是醫院運營的需要，也是醫院競爭的核心要素。

盤錦市中心醫院是五家醫院整合而成的一家綜合性醫院，床位多、人員數量大、結構復雜，這樣規模的醫院，如果采取粗放式管理方式，無疑是行不通的。從經營角度講，醫院實行精細化管理、成本控制和績效管理是行之有效的方法。沈曉速認為，從經驗上講，一年摸底（數據），二年模擬（試運行），三年上線是常規，盤錦市中心醫院用了9個月時間就實現線上運營，實現了管理優秀、成本低耗、服務高效。

在成本控制方面，醫院降低采購成本和保管費用與損耗費用，減少浪費。雖然成本核算增強了員工的成本意識，解決了醫院“大鍋飯”的現象，但是克服不了科室內“小鍋飯”的現象。為此，沈曉速提出要轉變管理思維，實行精益化績效管理，他認為，最有激勵性的、最適合醫院績效管理模式就是最好的績效模式。

孫濤：災難救援中的流程優化

流程優化與效率提升，不僅局限于醫院的管理中，在災難救援中仍然需要，海軍總院副院長孫濤以菲律賓海嘯災難救援為例，詳細介紹了在救援的醫院船中，采取三階梯救援方式，通過與不同國家救援隊伍之間的交流，互相得到一些啟發，從而優化救援流程，提高了救援效率。