商業(yè)健康保險與醫(yī)療行業(yè)的融合問題研究

謝雋

摘要：隨著“健康中國”的國家戰(zhàn)略的確定以及新醫(yī)改的進程，我國商業(yè)健康保險的國家定位明確，利好政策頻出，發(fā)展較快。針對目前醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展與轉(zhuǎn)型期所存在的問題，商業(yè)健康保險作為國家健康保障體系的有機組成部分，與醫(yī)療行業(yè)進行了深度的融合。本文從醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀及存在的問題、商業(yè)健康保險定義的轉(zhuǎn)變、健康管理服務的開展、醫(yī)療糾紛的化解以及醫(yī)療機構(gòu)的改革參與等角度對商業(yè)健康保險與醫(yī)療行業(yè)的融合問題進行研究。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；醫(yī)療行業(yè)；融合

中圖分類號：F840.684；C913.7 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-0000-02

一、醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀及存在的問題

1.看病難、看病貴

醫(yī)療衛(wèi)生服務關(guān)系國計民生，公立醫(yī)院的公益性呈現(xiàn)出公平、普惠、非營利的基本特點[1]。但自從我國醫(yī)療衛(wèi)生服務改革至今，醫(yī)院越來越注重對于自身利潤的追求，由此而引發(fā)醫(yī)療消費上漲過快，人民群眾普遍感覺“看病難、看病貴”，而這一問題，也已經(jīng)成為社會不和諧、不穩(wěn)定的因素之一。

究其原因，第一是由于就醫(yī)人數(shù)的增多造成。人口數(shù)量在增長的同時，經(jīng)濟也在增長，人們除了滿足溫飽，更多的開始關(guān)注健康的維護與疾病的治療。一旦有了疾病，更多的選擇積極的尋醫(yī)問藥，到醫(yī)院診治。另一方面，現(xiàn)代人們飲食起居無規(guī)律，缺乏體育鍛煉的生活方式以及三高的飲食結(jié)構(gòu)導致人們體質(zhì)下降，發(fā)病率上升，就醫(yī)率增高。最后再加上優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源集中在少數(shù)地區(qū)或者少數(shù)醫(yī)院，導致就醫(yī)過度集中，人民群眾無不抱怨“看病真難”。

原因第二則是藥價虛高、檢查項目過多，檢查費用高等因素造成的醫(yī)療價格的過快上漲。醫(yī)療價格的過快上漲成為了廣大群眾沉重的負擔，特別是在面對重大疾病的時候，往往會不堪重負?！耙虿≈仑殹⒁虿》地殹背蔀楹芏嗉彝フ鎸嵉膶懻铡?/p>

2.公立、非盈利性醫(yī)院政府投入不足

公立、非營利性醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的絕大部分比重。然而這些醫(yī)院的建設和投入應該是以政府為主導，然而，這部分的投入相比醫(yī)院快速的發(fā)展而言，杯水車薪。因此，醫(yī)院要生存、要發(fā)展只能通過診療業(yè)務收費來維持[2]。

與此同時，醫(yī)院要維持運轉(zhuǎn)就需要較高的成本。醫(yī)院之間會通過新設備、新病房、新大樓、新就醫(yī)環(huán)境等來競爭，而這些競爭需要高投入，政府的投入遠遠不夠。面對這些，醫(yī)院除了治病救人，還需要考慮如何開源節(jié)流。經(jīng)濟效益已經(jīng)成為醫(yī)院各職能科室考核的重要指標，也是醫(yī)療從業(yè)人員工資、獎金、福利等收入的重要來源。

3.醫(yī)療糾紛突出

隨著社會的進步和發(fā)展，公眾的維權(quán)意識明顯增強，對醫(yī)療服務的期望值不斷提高，醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，由以前的和諧共處變得越來越緊張，醫(yī)生與患者之間的矛盾一觸即發(fā)。

隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，新的治療技術(shù)、新藥品的使用對疾病的治療起到了積極的作用，但同時也增長了醫(yī)療行為的風險，增加了醫(yī)療行為的難度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性與病情轉(zhuǎn)變的突發(fā)性，有的甚至是無法預測，無法避免、無法治愈的。由于患者以及患者家屬專業(yè)知識的缺乏，再加上與醫(yī)護人員溝通不夠，甚至是“醫(yī)鬧”的非法參與、輿論的不正確引導與宣傳，往往會引發(fā)矛盾，造成糾紛。

不可忽略的是，許多患者為了治病幾乎是花費全部積蓄，甚至要舉債就醫(yī)，花了很多錢，卻達不到理想中的效果，難以接受這樣的現(xiàn)實，從而采取不理智的維權(quán)方式，導致了醫(yī)患矛盾的多發(fā)和升級。

二、商業(yè)健康保險與醫(yī)療行業(yè)的深度融合

1.商業(yè)健康保險定義及其轉(zhuǎn)變

商業(yè)健康保險的定義在我國保監(jiān)會頒發(fā)的文件當中被兩次提及，第一次是在2006年保監(jiān)會《商業(yè)健康保險管理辦法》第二條，從這里我們不難看出，商業(yè)健康保險的險種包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險。第二次是2014年國辦發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》的第一條，再次對商業(yè)健康保險進行的重新的定義。第二次定義與第一次相比有兩點明顯的區(qū)別。一是擴大了商業(yè)健康保險承保的范圍，從原來的僅僅因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險，變成了因健康原因和因醫(yī)療行為導致的損失給付保險金的保險。二是增加了相關(guān)的險種業(yè)務，增加了醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險。這為商業(yè)健康保險與醫(yī)療行業(yè)的深度融合在概念上和政策上提供了依據(jù)。

2.商業(yè)健康保險開展健康管理服務

健康管理作為一種新興的健康服務理念和服務方式，受到了世界各國的關(guān)注。商業(yè)健康保險的目的不僅僅是在疾病發(fā)生以后的對其費用進行補償，更重要的應以提供健康管理服務、促進被保險人的身體健康為最終目的。保險公司可以提供預防保健、健康體檢和疾病后的康復等多種項目的健康管理服務，在正確健康管理觀念的指導下，促進和鼓勵客戶保持身體的健康，降低疾病發(fā)生率，降低就醫(yī)率，從而減少醫(yī)療費用的支出。

為積極應對健康問題和挑戰(zhàn)，《“健康中國2020”戰(zhàn)略研巧報告》分別2008年啟動、2012年正式發(fā)布，首次提出突破醫(yī)療衛(wèi)生局限進行大健康管理的建議。2012年12月，《國務院關(guān)于印發(fā)服務業(yè)發(fā)展"十二五"規(guī)劃的通知》提出大力發(fā)展健康服務業(yè)，其中就包括健康管理。2013年9月，國務院出臺的《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》、，2013年9月，保監(jiān)會發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務有關(guān)事項的通知》、2014年8月13日，國務院正式發(fā)布《國務院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》，其中第六條明確要求提供與商業(yè)健康保險產(chǎn)品相結(jié)合的疾病預防、健康維護、慢性病管理等健康管理服務。

從以上國家的宏觀政策不難看出，商業(yè)健康保險不僅僅只是承擔保險事故發(fā)生后的保險金的給付，更重要的還包括提供健康管理服務。通過健康管理理念的引入，保險公司將單純的事后賠付（給付）模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A防、事中管理、事后賠付（給付）全過程的保險保障及服務模式。這樣的模式最大的意義在于能夠通過預防保健和健康教育等手段有效降低疾病發(fā)生率，從而減少醫(yī)療費用的支出，減少賠付金額。同時，在廣大人民群眾心中樹立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”為標志的“大健康險”產(chǎn)品既是未來保險公司競爭的主要領(lǐng)域，也必將成為未來商業(yè)健康保險發(fā)展的趨勢和主流。

3.商業(yè)健康保險化解醫(yī)療糾紛

在醫(yī)療糾紛中，使用最多的方式是醫(yī)患雙方協(xié)商解決[3]。其次是訴訟，衛(wèi)生行政調(diào)解次之。在近幾年，人民調(diào)解作為一種新興的方式解決醫(yī)療糾紛逐步受到關(guān)注和認同[4]。

商業(yè)健康保險除了針對個人提供健康保障之外，也是針對醫(yī)療風險的一種保險實務。在最新的商業(yè)健康保險定義中，已經(jīng)明確了商業(yè)健康保險可以分散和轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險，新增了醫(yī)療意外險和醫(yī)療責任險。2014年10月27日，國務院辦公廳以國辦發(fā)〔2014〕50號印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》第三點明確提出醫(yī)療責任保險、醫(yī)療意外保險以及其他形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)類別保險的發(fā)展。這一意見充分表明，國家希望通過商業(yè)健康保險機制來分散醫(yī)療執(zhí)業(yè)中的風險，促進醫(yī)療糾紛的化解和處置，保障正常醫(yī)療秩序，推動建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。

4.商業(yè)健康保險參與醫(yī)療機構(gòu)的改革

商業(yè)健康保險的定位不僅僅是基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦者好補充醫(yī)療保險的經(jīng)營者，而且是醫(yī)療機構(gòu)改革的參與者。商業(yè)健康保險將會助推公立醫(yī)院的改革以及私立醫(yī)院的兼并重組、股權(quán)合作，將產(chǎn)業(yè)觸角深入到醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供領(lǐng)域。養(yǎng)老機構(gòu)的開設，私立醫(yī)院的建設，“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合模式的探索為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供更大空間[5]。

2014年10月27日，國務院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》提出：引導保險機構(gòu)投資健康服務產(chǎn)業(yè)，以出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康體檢等服務機構(gòu)，承接商業(yè)保險有關(guān)服務。建立以商業(yè)健康保險為核心，銜接醫(yī)療、養(yǎng)老、護理、健康管理服務的健康產(chǎn)業(yè)鏈，提供系統(tǒng)化的養(yǎng)老、護理、保健、疾病管理等服務，更好地服務于廣大民眾。

參考文獻：

[1]宋瑞霖，張正光.對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨挑戰(zhàn)的深層思考.中國新藥雜志，2009，21.

[2]張子揚，張國棟，姜玉泰.過度醫(yī)療不止，看病貴難解.大眾日報，2011-3-5（4版）.

[3]李麗潔.我國醫(yī)療糾紛化解機制多元化構(gòu)建研究[J].醫(yī)學與社會，2012，25（09）：39-42.

[4]王將軍，曹艷林，鄭雪倩，等.我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制的理論探討[J].中國醫(yī)院，2012（07）：2-4.

[5]林楓.參保人員老齡化對醫(yī)?；鸬膲毫εc對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，24（4）：22-23.