分級診療推行過程中三級醫院的定位及管理轉型

王東海

摘要：本文概述分級診療制度建設對三級醫院的新定位，及其中蘊含的系列要求，繼而三級醫院趨于分級診療建設變遷的障礙，最后探索分級診療推行過程中三級醫院管理的轉型維度。

關鍵詞：分級診療；三級醫院；全面共享

中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

一、分級診療推行過程中三級醫院的定位及要求

縱觀《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）等文件，分級診療制度的構建和推進，對于三級醫院而言的最顯著的改變，就是把其定位從直面全部患者、全部病種、和其他醫療機構的功能本質相同只是自身質量較高的醫療機構，轉型為負責醫療服務偏于高端一環的醫療機構。在這個轉型過程中，對三級醫院有了如下幾點新的要求。

（一）主動舍棄低端服務

《指導意見》明確規定“鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診”①，重大疾病的基礎護理也鼓勵三級醫院推進執行手術后轉給基層醫療機構負責，實際上要求三級醫院主動舍棄部分常見或者說低端醫療服務市場，讓給基層醫療機構，自身只負責高端或重病的醫療服務環節，即“城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務”①。

（二）融入協同開放資源

《指導意見》從總體上要求系列地區致力于醫療資源合理配置，實際上要求強化各級醫院之間的協同意識和力度。基于為這種要求落實提供保證的考慮，《指導意見》明確要求“構建醫療衛生機構分工協作機制”①，把協同推進的要求具體細化到系列病種。

（三）無私奉獻和全面共享

在各層級醫院分工協同推進的過程中，三級醫院擁有明顯的資源優勢，所以在協同過程中更需要無私奉獻甚至全面共享。具體而言，《指導意見》明確要求三級醫院的系列醫療資源對基層開放，鼓勵包括三級醫院在內的二級以上醫院為基層提供會診服務，借助大數據等信息技術的時代優勢推動信息及資源的最大化共享落實。

（四）勇于擔當提升質量

根據《指導意見》的定位及要求，面對醫療事故風險較高的疾病及患者，基層醫療機構可以根據情況向上轉診，但三級醫院唯有選擇應對，需要敢于擔責勇于擔當?；趽斈芰Φ拇_保，《指導意見》明確要求三級醫院強化對醫學科學研究等相關事項的重視力度。

二、三級醫院趨于分級診療建設變遷的障礙

（一）利益分配障礙

在分級診療制度建設及落實境遇下，三級醫院從利益方面而言明顯屬于吃虧的一方，在利益配置方面來說有所不公，容易導致系列三級醫院配合推進動力不足等風險問題，進而影響分級診療建設的步伐和深度。

（二）機制構建障礙

分級診療制度建設本身是對各層級醫療機構在醫療服務定位等方面的重塑，不過在這個過程中卻無法同步推進諸如崗位編制數量等深層次的調整，這種情況給機制尤其是協調協同機制構建及落實方面帶來了較大挑戰，公平對等的利益分配落實的實現也依仗這方面的完善情況，或者說在這方面面臨著較大的障礙。

（三）執行層面障礙

在三級診療制度及其配套機制落實過程中，容易遭遇到執行層面的多方面障礙，比如對于三級醫院為基層提供遠程會診服務，在部分地區可能遭遇到信息系統硬件設備等方面缺乏的問題，另外部分地區可能存在診療時間對接和協調方面的障礙。另外，在同步推進的醫療支付方式改革方面，容易遭遇到財會及信息技術等兩個方面的操作執行障礙。

另外，患者方面也存在接受程度的障礙。部分民眾較為富裕，他們傾向于選擇層級較高的醫院質量任何病癥，而無意于基層醫療機構。部分疾病在確診方面存在困難，看似輕微的癥狀背后可能有重大疾病的隱患，在這種情況下患者往往偏重于選擇三級醫院而非在基層醫療機構等候病情逐漸嚴重。

三、分級診療推行過程中三級醫院管理的轉型維度

（一）正視轉型規避惰性

三級醫院負責人及內部系列員工，應該在仔細慎重研究《指導意見》規范說明及精神的基礎上，結合目前各層級醫院開展系列服務過程中涌現出的系列問題，正視分級診療制度構建對三級醫院的定位。更需要正視的是這種定位已成為大趨所向，不可逆轉，同時需要意識到的是這種定位及支撐的改革的重要性及積極意義，籍此從個體及組織內部均推動規避自身惰性，從根基上打造推動自我轉型的內在動力。

（二）主動推進協同探索

分級診療制度建設對于三級醫院而言的關鍵點在于讓出低端醫療服務領域，同時在該層次給予基層醫療機構系列支持，強化協同機制的構建和落實。面對這種轉變，特定地區的三級醫院應該主動推進，在和基層醫療機構協同機制構建和落實的過程中積極有為，而且在積極主動的過程中取得協調或協同方式、活動及對應支付改革形成過程中占據主導權，這樣不僅能利于從整體上推動分級診療改革的推進，同時也利于更好地維護自身的利益，對于后者積極主動遠非等消極等候政府制度設計所能比。

（三）強化從質量中要效益的思維

在分級診療制度建設過程中，三級醫院需要強化提升醫療服務質量，在高端醫療服務領域打造新品牌新優勢。確切說，三級醫院應該趁此機會，強化相關研究，打造王牌科室及高端治療技術，提升在崗人員尤其是主治大夫團隊的水準，徹底從過往追求規模實現發展的思路轉移到追求質量獲得高端定價主導權進而取得成分更充足的發展思路。

（四）注重創新和精細兩大關鍵點

其一是需要注重創新，三級醫院和基層醫療機構在診療等方面的協同和對接的部分情況是過去未曾出現的新情況，在高端醫療服務中尋找新的機會及思路也是目前新的課題，解決這些需要在思維方面突破過去的局限，強化創新的持續推進，甚至專門為此留出試錯的足夠空間。其二是注意相關事項的精細化落實，尤其是在和基層醫療機構在診療等方面的協同和對接及其配套資金流動或支付推進的系列工作中，更需要確保精細化落實，以在維護自身組織利益的同時致力于不同醫療機構之間和諧關系的打造。

注釋：

①《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，國辦發〔2015〕70號。

參考文獻：

[1]勵麗，姚愛京，俞旭霞，徐珍珍，阮列敏. 三級醫院推進分級診療的探索與實踐[J].中國慢性病預防與控制，2016（11）.

[2]玖九.三級醫院如何面對分級診療？[J].中國衛生人才，2016（1）.

[3]李麗勤，李進.分級診療背景下三級醫院發展戰略分析[J].現代醫院，2015（10）.