曼月樂治療子宮腺肌瘤術后預處理的臨床分析①

耿雅瓊，孫盛梅

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003)

曼月樂治療子宮腺肌瘤術后預處理的臨床分析①

耿雅瓊，孫盛梅

(佳木斯大學附屬第一醫院婦產科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：子宮腺肌瘤患者病灶切除后放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統前后使用藥物預處理對療效的影響。方法：選取2015-01～2016-01佳木斯大學第一附屬醫院婦產科收治的62例子宮腺肌瘤患者，均行腹腔鏡下局部病灶切除術，進行分組治療。其中貝依組：21例患者在放置曼月樂前肌注醋酸亮丙瑞林(貝依)3個月后放置曼月樂；優思明組：21例患者在放置曼月樂前口服曲羅酮炔雌醇片(優思明)三個月；對照組：20例患者在術中即放入曼月樂。分別于術后3、6、9個月進行隨訪。結果：三組患者術后各時間點的子宮體積、宮腔大小、痛經評分、月經量評分、血清CA125、血紅蛋白水平與術前相比均明顯好轉，差異有統計學意義(P<0.01)；貝依組及優思明組較對照組在術后3個月較對照組子宮體積小，在術后6個月、9個月出現的并發癥較對照組顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；結論：子宮腺肌病行腹腔鏡病灶切除術聯合曼月樂有良好的療效；在術后行貝依和優思明預處理三個月較術中直接放置曼月樂，可明顯減少并發癥的發生率。

子宮腺肌病；貝依；優思明；曼月樂；并發癥

子宮腺肌瘤是指子宮內膜向肌層呈良性浸潤并在其中形成彌漫性或局灶性生長的病灶。其特征是在子宮肌層中出現了異位的內膜和腺體，伴有其周圍的肌層細胞肥大和增生。最常見的臨床表現是嚴重的經血增多和痛經，該病以往的發病人群為40歲以上的中老年女性，現在育齡女性中也較為多發。目前臨床上對于該病處理方案主要分為保守治療(藥物治療)和手術治療(子宮切除術)兩大類[1]。由于保守治療效果不佳，手術切除又很難為年輕患者所接受。因此，目前保留子宮的手術逐漸為有保留子宮意愿的患者所選擇，但其有又著不能完全緩解癥狀以及術后復發的缺點。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)可以使子宮內膜的左炔諾孕酮濃度增高進而降低子宮腺肌病的術后復發率，近年來在子宮腺肌病的治療中被臨床廣泛應用[2]。本文主要就是通過觀察子宮腺肌瘤在病灶局部切除后，放置曼月樂前行藥物預處理以及術中直接放置曼月樂的患者中療效的觀察比較，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收取2015-01～2015-12于佳木斯大學第一附屬醫院婦產科就診并診斷為子宮腺肌瘤并行子宮局部病灶切除術以及放置曼月樂的患者62例。 收錄標準：患者要求保留子宮且有手術適應證的患者。排除標準：(1)有子宮內膜惡性病變者，(2)有其他慢性疾病的患者，(3)近年內有生育意愿者，(4)有曼月樂放置禁忌以及貝依和優思明使用禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 處理方法：所有患者均在全麻下行腹腔鏡病灶局部切除術，所有患者手術方式相同且術后送病理檢查。21例患者在術后肌注3個月貝依[3]再放置曼月樂為貝依組，21例患者在術后口服3個月優思明再放置曼月樂為優思明組，20例患者于術中即放置曼月樂為對照組。

1.2.2 觀察項目：于術前子宮體積、宮腔大小、陰道不規則出血的時間、血清CA125、血紅蛋白水平、痛經[4]評分以及月經量評分[5,6]；術后3個月、6個月、9個月記錄子宮大小及曼月樂節育器并發癥情況。評分方法：采用視覺模擬評分法(VAS)評價痛經的嚴重程度；月經量評分采用PBAC評分，超過100分為月經量>80mL，診斷為月經過過多。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 三組患者術前年齡、子宮體積、宮腔大小、血清CA125、血紅蛋白水平、痛經程度、月經量無明顯統計學差異(P>0.05)；62例患者均手術成功，術中的出血量和手術時間均無統計學差異(P>0.05),見表1。

2.2 貝依組和優思明組患者子宮體積和宮腔大小在術后各隨訪時間點皆與對照組患者無明顯差異(P>0.05)；而前兩組的不規則出血緩解率與對照組比較均有統計學意義，(P<0.05)；貝依組的不規則出血緩解率優于優思明組(P<0.05)；見表2。

2.3 在術后6個月對照組的曼月樂的節育器并發癥明顯高于貝依組和優思明組(P<0.01)，見表3。

表1 三組患者一般各項指標狀況比較±s)

注：P12為貝依組與優思明組比較，P23為優思明組和對照組比較，P13為貝依組和對照組進行比較。

表2 三組患者術后3、6、9個月各參數比較±s)

表3 三組各個時間段曼月樂節育器并發癥的新發生例數及累計發生率

3 討論

近期的研究數據表明，對于子宮腺肌瘤保留子宮的治療方式也越發受到重視。雖然子宮腺肌瘤的根治方式是子宮切除，如今隨著醫療水平的進步，保留子宮的治療手段越來越多，如高能聚焦超聲、動脈栓塞、藥物使用、曼月樂放置以及多種保留子宮的手術[7]。子宮保留手術方式中的腹腔鏡子宮病灶部分切除術是對于有生育需求的患者一種新型的有效的手術方式，但在隨訪研究中發現有部分患者出現術后不久就復發的情況[8]。曼月樂作為一種新型的宮內節育器，因其可以在宮腔內緩慢釋放左炔諾孕酮，在子宮腺肌病的治療上也逐漸受到人們的推崇，但子宮腺肌瘤的患者通常子宮體積和宮腔都較大，放置曼月樂之后，節育器的脫落和下移現象比較嚴重。

腹腔鏡下病灶切除術與曼月樂放置的聯合治療[9]是目前采用的新型方法，既可以切除病灶，也減小子宮體積、縮小宮腔，從而減少了曼月樂的節育器并發癥。曼月樂可以使子宮局部的左炔諾孕酮濃度增高，通過抑制子宮內膜上的雌激素受體的合成，使子宮內膜對血液循環中的雌二醇的敏感性降低，以對抗子宮內膜的增生來降低了子宮腺肌瘤的復發率。

在對于腹腔鏡術后何時安放曼月樂以及放置前的預處理，在實施方案時是否增加療效和減少復發及并發癥是此次研究的主要問題。本研究中，我們發現三組患者在術后觀察的各項指標均較術前好轉，說明此聯合治療對于子宮腺肌病的患者有著良好的療效。研究發現，使用貝依組和優思明組進行術后預處理的患者在較術后直接佩戴曼月樂宮內節育器的患者(對照組)并發癥發生率明顯降低。貝依組和優思明組患者的陰道不規則出血情況的改善也明顯優于對照組，而貝依組療效更優于優思明組。

綜上所述，藥物聯合治療方案可以作為較好的子宮腺肌瘤的治療途徑，且在曼月樂放置前的預處理對于改善療效和防止并發癥發生率是非常有效的。但因此研究樣本量較少，且受到后期隨訪時間的限制，預處理的遠期療效還有待進一步的研究。

[1]金平安，尹慶卿. 左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥的療效及安全性觀察[J]. 中國性科學，2015，24(1):39-41

[2]謝幸，茍文麗. 婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013:274

[3]卞美璐，黃書慧，鄧文紅，等. 醋酸亮丙瑞林微球治療子宮內膜異位癥隨機盲法II期臨床試驗[J]. 中華婦產科雜志，2015,28(3):118-193

[4]劉盾，盧北燕.神經生長因子在子宮腺肌病患者異位內膜組織的表達和意義[J].黑龍江醫藥科學，2014,37(6):76-77

[5]GurianMB,MitidieriAM,RosaEsilvaJC,etal.MeasuresUsedtoAssessChronicPelvicPaininRandomizedControlledClinicalTrials:ASystematicReview[J].JournalofEvaluationinClinicalPractice, 2015,21:749-756[6]HaldK,LiengM.Assessmentofperiodicbloodloss:interindiviualandintraindividualvariationsofpictorialbloodlossassessmentchartregistrations[J].Journalofminimallyinvasivegycecology, 2014,21:662-668

[7]趙文霞，黃驪莉，嚴琦，等. 止痛化徽膠囊增加曲普瑞林治療子宮腺肌病療效的臨床觀察[J]. 黑龍江醫藥科學，2012,35(5):59-60

[8]史云，王延芳，楊曉華，等. 腹腔鏡及開腹子宮腺肌病病灶切除術治療子宮腺肌病的臨床分析[J]. 寧夏醫學雜志，2012,34:753-754

[9]趙蓉，王麗梅，顧玉嬋，等. 腹腔鏡病灶切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌癥的療效觀察[J]. 中國婦產科臨床雜志，2016,17(1)：24-27

Analysis on clinical effect of mirena on the treatment of adenomyosis with postoperative pretreatment

GENGYa-qiong,SUNSheng-mei

(Department of Gynaecology and Obstetrics，the First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003,China)

Objective: To evaluate clinical outcomes of placing Levonorgestrel-releasing intrauterine systems in patients with uterine adenomyosis receiving lesion resection with postoperative drug pretreatment. Methods: From January 2015 to January 2016, 62 patients with uterine adenomyos were admitted to our gynaecology and obstetrics department in the first affiliated hospital of Jiamusi University. The patients receiving cerebrotomy lesion resection under laparoscope were randomly divided into A group (21 cases received pretreatment ofleuprolide acetate injection and were inplanted after three months), B group (21 cases received pretreatment of taking drospirenone and ethinylestradiol tablets for three months before inserted mirena) and control group (20 cases receiving mirena insertion during operation). Following-up visits were taken in the third, the sixth and the ninth months after operation. Results: The related clinical symptoms, in volume of uterus and uterine size, dysmenorrhea score, menstrual quantity score, serum CA125, hemoglobin levels in all three groups improved significantly after operation. The differences before and after operations had statistical significance (P<0.01).TheuterinevolumewassmalleringroupAandBthanthatingroupCafterthreemonthsandthecomplicationwasobviouslyfewerthanthatingroupCinthesixthandtheninthmonth,andthedifferenceswerestatisticalsignificance(P<0.05). Conclusion: Lesion resection under laparoscope combined with mirena can effectively treat uterine adenomyosis.Compared with the insert of mirena during operation, the pretreatment of leuprolide acetate or drospirenone and ethinylestradiolfor three months after operation can effectively reduce the complication.

adenomyosis; leuprolideacetate; drospirenone and ethinylestradiol; mirena; complication

黑龍江省教育廳基金項目，編號：12541813。

耿雅瓊(1992～)女，安徽阜陽人，在讀碩士研究生。

孫盛梅(1966～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師，碩士研究生導師。E-mail:sunshengmei1966@163.com。

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1008-0104(2017)01-0029-02

2016-03-04)