透明質酸鈉治療顳下頜關節盤前移位的療效①

林麗麗，冉維志，高崧瀛，宋紅權

(黑龍江省醫院,黑龍江 哈爾濱 150000)

透明質酸鈉治療顳下頜關節盤前移位的療效①

林麗麗，冉維志，高崧瀛，宋紅權

(黑龍江省醫院,黑龍江 哈爾濱 150000)

目的：比較透明質酸鈉上腔注射、下腔注射、顳下頜關節上下腔聯合注射用于顳下頜關節盤前移位的療效。方法：105例診斷為顳下頜關節盤前移位(可復性和不可復性)的患者隨機分為A組、B組、C組各35例。A組上腔注射，B組下腔注射，C組顳下頜關節上下腔聯合注射。結果：A組注射患者開口度平均增加(2.25±1.44)mm，B組平均增加(3.99±1.49)mm，C組平均增加(6.75±2.39)mm。A組注射患者疼痛值平均減小(6.48±3.12)mm，B組平均減小(12±2.76)mm，C組平均減小(18.68±5.30)mm。結論：關節注射上下腔同時注射比較單純的關節下腔、關節上腔更加有效的緩解患者的關節的疼痛和改善張口度。

透明質酸鈉；關節腔內注射；關節盤前移位

顳下頜關節紊亂病(Temporomandibularjointdisorder,TMD)居齲齒、牙周病和錯牙合畸形之后口腔科的第四大疾病，在顳下頜關節病中，此病最常見，以顳下頜關節內紊亂即關節盤前移位最常見。關節內紊亂患者常表現為彈響和雜音，疼痛、開口受限、開口型異常等臨床癥狀，給患者的生活及工作帶來了不便。研究表明，顳下頜關節腔內注射透明質酸鈉(HA)可以減少關節面的摩擦，減輕疼痛。本文應用關節上腔、關節下腔、關節上下腔同時注射比較HA在顳下頜關節盤前移位的臨床治療的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源2014-03～2015-08在黑龍江省醫院口腔科面外科門診就診并進行關節腔注射治療的105例的患者為研究對象。其中男24例，女81例，年齡15～74歲。105例患者依據隨機分類的原則，按1:1:1分成3組。

納入標準：有明顯的TMD的臨床癥狀體征①顳下頜關節區有明顯的疼痛感或壓痛；②張閉口運動有彈響③開口受限④輔助檢查:X線片(許勒位)可見關節間隙變窄，前間隙變寬；造影片或MRI檢查可證實關節盤移位⑤曾經接受理療、熱敷、義齒修復等治療方法3個月以上時間，無明顯效果者。

1.2 材料

本研究所用注射透明質酸鈉(HA)由生化學工業株式會社公司生產(通用名稱:玻璃酸鈉注射液 商品名稱：阿爾治),分子量：80～120萬，規格：2.5mL。測量開口度選用TMJ專用正三角尺。測量疼痛指標，使用中華醫學會疼痛學會所提供的視覺類比量表(visualanaloguescale,VAS)。一次性5mL無菌注射器，碘伏棉球，5mL的2%利多卡因。

1.3 治療方法

1.3.1 關節上腔注射(A組):常規碘伏棉球消毒局部皮膚，囑患者盡可能的大張嘴，耳屏中點與外眥連線，耳屏前1cm捫及關節窩、髁狀突確定進針的位置，并以5號注射針進針，在髁突后區注入1mL利多卡因后將針退回皮下組織，再將針尖斜向前、上、內方向，穿過關節囊盤后區直抵關節結節后斜面，有刺入軟骨的感覺。回抽無血，將尖退回少許，注入2%的利多卡因無阻力回吸，則可確定已進入關節上腔，連續2次沖洗，并將注入的利多卡因全部吸盡，更換HA的針管，注入1.2mL的HA。

1.3.2 關節下腔注射(B組)：常規消毒，確定進針部位，患者該下頜前伸小張口位，2%利多卡因注射皮下組織少量的，并前內方向，抵髁突頂端后內側緣向前滑行2～4mm，至刺入關節囊輕抵關節盤有軟骨阻擋的感覺時，注射2%利多卡因0.5mL,沖洗2次并全部回吸，再更換針管注入0.8mLHA。

1.3.3 關節上下腔同時注射(C組)：上腔注射同上述A組操作，注射后退至注射針尖至皮下組織，接著同B組操作。

1.4 治療療效

每2周注射一次，每位患者注射3～4次，治療完成。治療完成后一周療效觀察。

1.5 療效判定

治療前和一療程結束一周后，測量患者疼痛值和最大張口度，計算疼痛改善度和最大開口改善度，作為治療前后的癥狀體征評價指標。

1.5.1 疼痛值：利用疼痛直觀模擬標尺(visualanalogscale,VAS),長10cm,以患者一生中最強烈疼痛感受為100%，確定顳下頜關節局部最痛感受在標尺上相對位置，單位mm。

1.5.2 最大開口度：主動最大張口時上下中切牙間切緣間距，單位mm。

1.5.3 疼痛改善度：治療前與治療后疼痛值的差值，單位mm。

1.5.4 最大開口改善度：治療后與治療前最大張口度的差值，單位mm。

1.6 統計學方法

采用SPSS13.0軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2.1 治療前

如表1所示，A組B組C組的總體及各組內在疼痛值和最大張口度無顯著差異(P>0.05)，說明三組研究對象病情水平相近。

2.2 治療后前后比較

2.2.1 開口度的改善:表2可見：A組、B組、C組治療后比治療前開口度增加(P<0.05)，說明A組、B組、C組注射HA后患者臨床癥狀改善。表3可見：①A、B、C三組差值比較，可以看出對患者張口度的改善C組>B組>C組。②6組進行比較時，根據改善度可以說明C組不可復性盤前移位效果最好。

2.2.2 疼痛改善情況:表4可見：關節上下腔注射對疼痛緩解優于關節下腔，關節上腔優于關節上腔。表5可見：6組進行比較時，第6組與各組(第5組例數極少，有較大的誤差)均有差異(且P<0.01)，第6組變化最大。

表1 105例患者治療前的癥狀體征

表2 A組、B組、C組治療前后開口度變化比較

表4 A組、B組、C組治療前后疼痛值的變化比較

表3 105例患者的開口改善度

表5 105患者的疼痛改善度

3 討論

顳下頜關節內紊亂是漸進性發展的疾病，主要包括以下三個過程：可復性關節盤前移位，主要臨床特點為下頜作開閉口或前伸運動時有關節彈響；關節盤絞鎖，被認為是可復性盤前移位與不可復性盤前移位之間的過渡期，該期持續的時間長短不一，該期主要的臨床表現為患側關節有絞鎖的感覺，即在患者張口過程中“卡”住，需要晃動下頜或者用手推按關節區方可大張口；不可復性關節盤前移位，伴隨絞鎖期的進一步發展，主要表現為下頜張口受限，可伴有關節區開口或咀嚼疼痛。

透明質酸鈉(HA)是透明質酸的鈉鹽，一種高分子均聚糖，是關節液的主要成分，也可見于關節軟骨，主要位于蛋白多糖的連接處。HA在關節腔內有潤滑、緩沖應力、抑制痛覺、覆蓋屏障、抗炎、免疫調節等功能，還具有分子篩作用，可為軟骨等組織提供必需營養物質，又可阻止細菌、毒素、炎性介質、免疫復合物等進入關節腔，成為天然屏障，又利于損傷組織的修復，還可以刺激內源性透明質酸的合成。多研究已證明關節腔內注射HA是比較安全的，它不會對關節軟骨造成損傷，亦可多次反復注射，切可應用于未成年人。

外源性HA注射關節腔進行黏彈補充療法時，首先2%的利多卡因進行關節腔的沖洗時，可能去除了關節滑液中的疼痛介質，如前列腺素E2和白三烯B4。

關節上下腔同時注射比單純上腔注射或下腔注射更能明顯改善患者的疼痛和開口度，關節下腔治療效果明顯優于關節上腔治療。原因可能是TMJ下腔明顯小于上腔，且TMJ病變或退行性改變主要在于關節軟骨、滑膜與滑液，尤其是髁突軟骨，關節上腔注射后易發生外滲；而關節下腔注射不僅可以直接作用于病變區，還因張力的原因更利于關節盤的復位和髁突的改建，進而關節下腔注射后能使HA充滿整個關節囊包繞上、下腔，增加了關節腔的面積，使關節盤能正常活動。關節上下腔同時注射具有關節上腔和關節下腔的優點。

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林麗麗(1990～)女，山東臨沂人，在讀碩士研究生。

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1008-0104(2017)01-0113-02

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