不同生育政策時期產婦特征及妊娠結局相關指標變化情況分析

李鵬程 廖紫珺 王稱 周玉博 李宏田 陳敦金 劉建蒙

計劃生育政策對保障人口與經濟社會均衡發展有重大意義[1]。1980年，我國開始實施獨生子女政策；1984年前后多數農村地區開始執行“一孩半”政策，隨后至本世紀初絕大多數省份又相繼允許“雙獨二孩”[2-3]。鑒于新的人口與生育形勢及經濟社會發展狀況，2013年11月國家決定實施“單獨二孩”政策(夫妻一方為獨生子女即可生育兩個孩子)[4]，2015年10月國家進一步決定實施“全面兩孩”政策(鼓勵一對夫婦生育兩個孩子)[3]。新一輪生育政策調整后，特別是全面兩孩政策實施后，隨著累積生育需求逐步釋放，全社會普遍關注中國孕產婦特征變化情況及出生人口素質狀況。既往已有研究分析單獨二孩政策效應[5-10]，但迄今尚未見有關全面兩孩政策效應的報道。本研究擬通過典型調查的方式，獲知2013年以來兩次生育政策調整前后中國產婦特征及妊娠結局相關指標變化情況，為及時研判生育政策調整效應提供科學依據。

對象與方法

一、對象

本研究為典型調查，調查現場為湖北和甘肅2省6所助產機構，其中三級助產機構每省1所，二級助產機構每省2所，研究對象為2013—2016年在這6所助產機構分娩的部分產婦及新生兒。6所助產機構分別為咸寧市中心醫院、咸寧市第一人民醫院、咸寧崇陽縣醫院、甘肅省婦幼保健院、蘭州市婦幼保健院和蘭州安寧區醫院。

二、方法

1.數據收集：本研究所收集的全部資料均源自助產機構產科分娩登記底簿，該底簿由專職醫護人員在產婦分娩后填寫(正式選定助產機構之前，項目人員對其產科分娩登記底簿信息做了預評估，登記內容較全、完整性較好是主要入選標準)。收集指標包括產婦特征(年齡、產次、孕次、分娩孕周等)及妊娠結局相關指標(出生體重、Apgar評分等)。

綜合考慮工作條件及生育政策調整時間與預期政策效應顯現時間等因素后，對于年分娩量少于1 000例的助產機構，收集其2013—2016年間全部分娩資料；對于年分娩量2 000～3 000例的助產機構，收集其2013—2016年間每年4～6個月份的分娩資料；對于年分娩量大于10 000例的助產機構，收集其2013—2016年間每年4月與10月的分娩資料。研究共收集29 895名產婦(30 532名活產新生兒)的相關信息見表1。

表1 調查對象納入情況

2.政策分期：2013年11月15日國家首次公布將實施單獨二孩政策[11]，各省自2014年1月起相繼修訂本省《人口與計劃生育條例》、正式啟動單獨二孩政策；甘肅和湖北均于2014年3月下旬啟動。2015年10月底國家首次公布將實施全面兩孩政策，并于12月底通過了《人口與計劃生育法修正案》，明確2016年1月1日起全國正式啟動全面兩孩政策[12]。考慮到累積生育需求釋放特點(如生育意愿強烈但年齡偏大產婦傾向于盡早生育)及婦女懷孕周期等因素，結合助產機構月度分娩量變化特點，將整個研究時段劃分為如下三個階段，即獨生子女政策期(2013年1月至2014年9月)、單獨二孩政策期(2014年10月至2016年7月)和全面兩孩政策期(2016年8月至2016年12月)。

3.分析內容與指標定義：研究主要分析三個時段產婦年齡、產次、孕次、分娩孕周及新生兒出生體重與1分鐘Apgar評分變化情況。研究未分析月度分娩量變化情況，主要考慮的是幾所助產機構的分娩量恐不能全面反映區域出生人口變化趨勢。

研究將分娩年齡分為<35歲和≥35歲共2組，孕次分1次、2次及≥3次共3組，產次分1次、2次及≥3次共 3組(產次1次判定為初產婦，產次≥2次判定為經產婦)。早產定義為分娩孕周<37周，低出生體重定義為出生體重<2 500g。主要指標數據缺失情況如下，年齡、孕次、產次、分娩孕周缺失比例<1%，新生兒性別、出生體重及1分鐘Apgar評分缺失比例<5%。

4.統計學處理：本研究為橫斷面研究，計量資料以均數±標準差表示，計數資料用率或構成比(%)描述。采用方差分析比較產婦年齡、分娩孕周、出生體重及1分鐘Apgar評分在三個不同政策階段的差異，采用趨勢χ2檢驗比較高齡產婦占比、經產婦占比、早產發生率、低出生體重發生率在三個政策階段的變化趨勢，采用Spearman秩和檢驗比較孕次、產次在三個不同政策階段的差異。應用SPSS 20.0軟件包進行統計分析，P值為雙側，檢驗水準α=0.05。

結 果

一、產婦特征情況

研究還發現，孕次總體變化趨勢及按助產機構分層分析結果均與產次類同，見表2。

表2 產婦特征變化情況 [例(%)]

二、妊娠結局相關指標情況

本研究活產新生兒平均出生體重(3 227.1±538.2)g，平均分娩孕周(38.6±2.2)周，平均1分鐘Apgar評分為(8.8±1.1)分，產婦早產和新生兒低出生體重發生率分別為9.0%(2 662/29 712)和7.7%(2 311/29 878)。

表3給出了不同政策階段產婦及新生兒結局變化情況。在三個政策階段，產婦平均分娩孕周及新生兒平均出生體重差異均無統計學意義，早產和低出生體重發生率差異亦均無統計學意義，新生兒1分鐘Apgar評分未見下降趨勢。按照助產機構分層分析發現，在全部6所助產機構中，包括高齡產婦和經產婦占比均呈上升趨勢的4所助產機構，其早產和低出生體重發生率均未見上升趨勢，新生兒1分鐘Apgar評分均未見下降趨勢。

表3 妊娠結局相關指標情況 [例(%)，(均數±標準差)]

討 論

國家新一輪生育政策調整，特別是全面兩孩政策的實施，是對原有獨生子女政策的重大調整。政策調整后，普遍預期高齡產婦將有所增多，但不同類型助產機構產婦特征變化情況如何以及妊娠結局是否也會有所變化，均有待研究。通過基于兩省6所助產機構的典型調查，本研究發現生育政策調整后，特別是全面兩孩政策效應顯現后，高齡產婦及經產婦占比顯著升高，個別助產機構兩類產婦升幅均超50%。本研究還發現，盡管兩類相對高危的產婦的占比有所升高，但早產與低出生體重等不良出生結局的發生率并未隨之升高。

本研究所調查的6所助產機構有4所高齡產婦及經產婦占比呈上升趨勢，這4所助產機構包括2所三級和2所二級助產機構(2所二級助產機構均為區域婦產科急救中心或產科治療中心)；其余2所二級助產機構有1所年均分娩量100余例，另1所年均分娩量雖較多但卻緊鄰某產科綜合救治能力較強的三級助產機構。盡管在生育政策調整效應預期顯現時段觀察到高齡產婦及經產婦占比上升，但本研究屬橫斷面調查，不適用于直接推斷因果，即高齡產婦及經產婦占比上升不宜直接歸因于生育政策調整。然而，本研究發現高齡產婦占比上升主要為高齡經產婦增加，而經產婦占比上升幾乎全部歸因于第2產產婦增多，這與獨生子女政策階段累積的生育需求在政策放開后集中釋放的特點相吻合。有研究報道，2014年全國符合單獨二孩生育條件夫妻約2 612萬對(女方年齡≥35歲夫妻數占29.5%)[13]，2015年山東符合全面兩孩生育條件的夫妻有63.2%(女方年齡≥35歲)[14]，這些研究均表明高齡產婦應為累積生育需求釋放的主力群體。

既往研究顯示，高齡產婦分娩早產和低出生體重兒的風險顯著高于適齡產婦[15-16]，故早產和低出生體重發生率亦應隨高齡產婦占比的上升而有所上升。但本研究卻未發現相應趨勢，即便在高齡產婦增幅超過50%的助產機構，其早產和低出生體重發生率也未見上升，推測可能與單純因生育政策調整而增加的“高齡產婦”不同于傳統意義上的“高齡產婦”有關，前者能夠在獨生子女政策放開后相對較短的時間妊娠，健康狀況和妊娠條件可能相對較好。此外，研究期間產科綜合救治能力不斷提高有可能使得早產及低出生體重發生率有所下降，而這種下降在一定程度上可能會掩蓋/抵消高齡產婦增加所致的早產及低出生體重發生率的升高，但有待進一步證實。

本研究首次專題分析了兩次生育政策調整前后產婦重要特征及妊娠結局相關指標變化情況，對于及時評價政策效應、優化資源配置有重要現實意義。研究資料源自產科分娩登記底簿，相關信息翔實準確。研究雖為典型調查，但所選助產機構分屬兩個省，既有年分娩量較大、產科綜合服務能力較高的三級助產機構，又有年分娩量較小、綜合服務能力相對薄弱的二級助產機構，其研究結果有一定代表性。因產科分娩登記底簿無法區分產婦戶籍狀態(農業/非農業)、部分醫院出生結局(活產/死胎死產)信息登記不全，本研究未能分析生育政策調整對不同戶籍產婦生育情況影響以及三個政策階段出生結局的變化趨勢。受工作條件限制，對于部分年分娩量較大助產機構，本研究僅收集了部分月份的分娩資料。本研究為典型調查，結果外推需謹慎。

綜上所述，本研究發現高齡產婦及經產婦占比隨著新一輪生育政策調整特別是全面兩孩政策的實施顯著上升，但兩類相對高危產婦占比的升高并未伴隨早產與低出生體重發生率的升高。隨著全面兩孩政策效應的進一步顯現，后續研究宜對此給予更為全面的評估，以優化資源配置、持續保障母嬰安全與健康。

志謝：湖北(咸寧市第一醫院、咸寧市中心醫院、咸寧崇陽縣醫院)和甘肅(甘肅省婦幼保健院、蘭州市婦幼保健院、蘭州安寧區醫院)兩省六所助產機構(排名不分先后)。

1 王培安.論全面兩孩政策.人口研究,2016,1:3-7.

2 Hesketh T,Zhou X,Wang Y.The end of the one-child policy:lasting implications for China.JAMA,2015,314:2619-2620.

3 Zeng Y,Hesketh T.The effects of China's universal two-child policy.Lancet,2016,388:1930-1938.

4 Ouyang Y.China relaxes its one-child policy.Lancet,2013,382:e28.

5 康楚云,高燕秋,宋莉,等.生育政策調整對助產醫院分娩量及產婦構成的影響.人口研究,2015,6:85-93.

6 康楚云,高燕秋,宋莉,等.生育政策調整前后產婦分娩方式的比較研究.中國婦幼保健,2016,2:362-365.

7 聞喆,張麗君.單獨二孩政策實施前后經產婦妊娠并發癥和分娩結局的回顧性分析.臨床和實驗醫學雜志,2016,1:69-72.

8 楊惠娟,于瑩,劉凱波,等.二胎政策放開對北京市早產兒發生率及結局的影響分析.中國婦幼保健,2017,1:10-12.

9 陳淑芳,張晨,陳焱,等.基于“二胎”再育趨勢的產科安全影響因素分析及對策探討.上海交通大學學報(醫學版),2016,5:742-746.

10 張雪,劉凱波,劉鳳杰,等.北京市“單獨二孩”政策對高危妊娠變化的初步分析.中國婦幼保健,2015,24:4100-4102.

11 新華社.中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定.2013-11-15.

12 新華社.全國人大常委會關于修改人口與計劃生育法的決定.2015-12-27.

13 姚引妹,李芬,尹文耀.單獨兩孩政策實施中堆積夫婦及其生育釋放分析.人口研究,2014,4:3-18.

14 張曉青,黃彩虹,張強,等.“單獨二孩”與“全面二孩”政策家庭生育意愿比較及啟示.人口研究,2016,1:87-97.

15 劉曉莉,鄒麗穎,陳奕,等.孕產婦年齡對妊娠及分娩結局的影響.中華醫學雜志,2014,25:1984-1988.

16 Kenny LC,Lavender T,McNamee R,et al.Advanced maternal age and adverse pregnancy outcome:evidence from a large contemporary cohort.PloS one,2013,8:e56583.