微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術治療復雜性腎結石的術后并發(fā)癥危險因素分析

廖春賢，華慶生，石宇強，王永剛

(1.佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山528300；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科)

微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術治療復雜性腎結石的術后并發(fā)癥危險因素分析

廖春賢1，華慶生1，石宇強1，王永剛2*

(1.佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 泌尿外科，廣東 佛山528300；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 泌尿外科)

目的 探討微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術治療復雜性腎結石術后并發(fā)癥發(fā)生情況及相關危險因素分析。方法 回顧性分析260例于2012年4月-2016年4月在我科行微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術治療復雜性腎結石病例的臨床資料，隨訪術后60天內發(fā)生的并發(fā)癥。采用單因素和多因素回歸分析法，分析復雜性腎結石術后并發(fā)癥發(fā)生的相關危險因素。結果 出現并發(fā)癥的病例數為38例，發(fā)生率為14.6%。術后并發(fā)癥包括：腎出血7例(2.7%)、胸膜損傷3例(1.2%)、結腸損傷1例(0.4%)、術后尿路感染24例(9.2%)、腎周尿外滲3例(1.2%)。多因素logistic分析顯示，手術時間[P<0.001，OR=2.957,CI(1.056-3.546)]、結石大小[P<0.001，OR=2.452,CI(1.021-3.148)]和術前尿路感染[P=0.022，OR=1.459,CI(1.020-5.847)]是發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素。結論 手術時間、結石大小和術前尿路感染是影響復雜性腎結石行微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術后并發(fā)癥的獨立危險因素，充分術前準備，規(guī)范操作，盡量減短手術時間，是防止微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術后并發(fā)癥有效措施。

復雜性腎結石；微創(chuàng)經皮腎鏡取石術；術后并發(fā)癥；危險因素

(ChinJLabDiagn,2017,21:0468)

復雜性腎結石是指多發(fā)性、鹿角形腎結石，以及伴有腎臟解剖及功能異常的腎結石，其臨床治療一直是泌尿外科的難點問題[1]。近年來，微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(mPCNL)逐漸成為重要手段，但其術后并發(fā)癥仍達到5%-14%[2,3]。關于有哪些危險因素導致其術后并發(fā)癥發(fā)生，目前較少有研究報道。本文通過回顧性分析我院近4年來mPCNL治療復雜性腎結石的臨床資料，探討該術式的術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，從而為預防和減少術后并發(fā)癥提供臨床決策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年4月-2016年4月收納的260例微創(chuàng)經皮腎鏡取石術的患者，其中男153例，女107例，年齡47-81歲，平均(59.4±10.5)歲。其中鹿角形結石57例，多發(fā)性結石91例，孤立性結石25例，馬蹄腎結石14例，重復腎盂結石24例，腎盞憩室結石49例，平均結石直徑(3.86±1.04) cm。納入標準：(1) 單腎或雙腎部分和完全性鹿角形結石者；(2)單腎或雙腎多發(fā)性結石，且最大結石直徑>2.5 cm；(3)孤立腎結石、馬蹄腎結石或重復腎結石者；(4)患者自愿參加本研究并且簽訂知情同意書者。排除標準：(1) 合并有嚴重的臟器功能障礙并且不能耐受手術者；(2)合并全身性出血性疾病者。

1.2 觀察指標

統(tǒng)計患者以下指標：年齡、性別、基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)、既往ESWL史、結石大小、術前尿路感染、手術時間等。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況

全組患者有14.6%(38/260)出現術后并發(fā)癥，無死亡病例。并發(fā)癥包括腎出血、胸膜損傷、結腸損傷、術后尿路感染及腎周尿外滲等(見表1)。

表1 260例mPCNL治療復雜性腎結石術后并發(fā)癥的發(fā)生情況

2.2 術后并發(fā)癥的危險因素

術前各觀察指標同術后并發(fā)癥發(fā)生率的關系見表2。單因素分析發(fā)現術后并發(fā)癥的發(fā)生同BMI、糖尿病、既往ESWL史、結石大小、術前尿路感染、手術時間等6個因素相關，且具有統(tǒng)計學意義。將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的6個因素納入多因素Logistic回歸方程，多因素分析結果參見表3，可以看出，結石大小、術前尿路感染、手術時間是影響mPCNL治療復雜性腎結石術后并發(fā)癥的重要因素。

表2 各臨床指標對mPCNL治療復雜性腎結石后并發(fā)癥影響的單因素分析

表3 各臨床指標對mPCNL治療復雜性腎結石后并發(fā)癥影響的多因素分析

3 討論

復雜性腎結石包括：結石直徑大于2.5 cm、多發(fā)結石、鹿角狀腎結石、孤立腎結石以及馬蹄腎結石。傳統(tǒng)開放性取石術因其手術風險高，術后并發(fā)癥較多等原因逐漸被微創(chuàng)取石術所取代。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，mPCNL逐漸廣泛應用于治療復雜性腎結石[4]。同傳統(tǒng)開放取石術相比，mPCNL可顯著減少術后并發(fā)癥，多宗大規(guī)模臨床研究也證實了該術式的有效及安全性[5-7]。然而目前有關mPCNL的報道多集中在體位、術式的改進方面，對于哪些因素易導致其并發(fā)癥，卻較少深入研究。本研究通過回顧性分析我院近4年來采用mPCNL治療復雜性腎結石的病例，從而分析并發(fā)癥的發(fā)生情況及相關的危險因素。

本研究260例患者中最常見的并發(fā)癥依次是術后尿路感染(9.2%)、腎出血(2.7%)和臨近器官損傷(1.6%)。國內曾國華等通過統(tǒng)計4326例病例，發(fā)現并發(fā)癥以術后尿路感染、臨近器官損傷和腎出血最常見[2]。Zhu W等系統(tǒng)評價了多項研究，總結的最常見的并發(fā)癥分別為術后尿路感染、臨近器官損傷和腎出血[8]。由此可以看出，本研究關于并發(fā)癥的發(fā)生狀況基本與國內外報道相近。

為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，分析其發(fā)生的危險因素至關重要。本研究表明手術時間[P<0.001，OR=2.957,CI(1.056-3.546)]、結石大小[P<0.001，OR=2.452,CI(1.021-3.148)]和術前尿路感染[P=0.022，OR=1.459,CI(1.020-5.847)]是影響術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

本研究多因素分析顯示手術時間是mPCNL治療復雜性腎結石并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。我們認為該因素影響機制主要為：(1)手術時間過長，導致麻醉藥物蓄積，影響心血管、肝腎等臟器功能，增強術后機體的應激反應[9]；(2)手術時間過長，導致灌注液增多，易造成稀釋性低鈉血癥；(3)手術時間過長，易導致腎內高壓持續(xù)時間增加，增加細菌入血幾率，增加術后尿源性膿毒血癥發(fā)生率[10]。為此，我們認為可以采取以下防治策略：(1)復雜性腎結石因其本身特性，易導致手術時間延長，采取雙通道或多通道進行取石，可以避免因單一通道導致手術時間延長；(2)術中的結石碎片，沖洗出即可，盡可能不因追求結石清除率而導致手術時間過長；(3)術者經驗也是導致手術時間延長的原因。但因為本次納入研究的病例均為同一組醫(yī)生治療，缺乏對比，尚需進一步驗證。

同時，本研究多因素分析顯示術前尿路感染也是mPCNL術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。其影響機制為：復雜性結石患者多伴有積膿或積液，在碎石過程中，膿液中的細菌及毒素可入血，從而發(fā)展至尿源性膿毒血癥[11]。為此，我們認為可以采取以下防治策略：(1)術前對于合并尿路感染者，應選擇敏感抗生素抗感染治療；(2)盡量縮短手術的時間，降低細菌入血幾率；(3)術中或術后密切監(jiān)測膿毒血癥指標，做到早期預防，早期診斷及治療。

此外，結石大小也是mPCNL術后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素。其影響機制主要為：(1)因處理復雜性結石時，其手術時間延長、灌注液增多，從而增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率；(2)對于巨大結石或鹿角型結石，不易掌握其穿刺深度，易造成胸膜、結腸、肝、脾、胰及十二指腸等臟器損傷。為此，我們認為可以采取以下防治策略：(1)采用雙穿刺通道進行沖洗，加快取石速度，縮短手術時間，減少術后膿毒血癥的發(fā)生[12]。(2)操作腎鏡時動作輕柔，避免過大幅度擺動腎鏡，避免亂鉗亂抓，最大程度減少對周圍臟器的損傷。

綜上所述，mPCNL治療復雜性腎結石是成熟和安全的。患者的手術時間、術前中段尿細菌培養(yǎng)和結石大小是影響術后并發(fā)癥的重要因素。因此，我們認為改善圍手術期病情，術中操作規(guī)范，盡量縮短手術時間以及提高手術團隊的經驗有助于減少病人術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]葉章群，那彥群，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014.

[2]劉永達，袁 堅，李 遜，等.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術的并發(fā)癥及其防治[J].中華外科雜志,2008,46(3):200.

[3]Skolarikos A,Straub M,Knoll T,et al.Metabolic evaluation and recurrence prevention for urinary stone patients:EAU guidelines[J].European Urology,2015,67(4):750.

[4]劉小兵，吳天鵬，占習雙，等.復雜性腎結石治療方法的比較[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(8):589.

[5]李 遜.微創(chuàng)經皮腎穿刺取石術(MPCNL)[J].中國現代手術學雜志,2003,7(5):338.

[6]李 遜，曾國華，劉建河，等.經后中組腎盞徑路行微創(chuàng)經皮腎取石治療復雜性腎結石[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(3):147.

[7]曾國華，麥贊林，袁 堅，等.MPCNL 治療上尿路結石:單中心 10452 例 19年經驗報告[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(10)：767.

[8]Zhu W,Liu Y,Liu L,et al.Minimally invasive versus standard percutaneous nephrolithotomy:a meta-analysis[J].Urolithiasis,2015,43(6):563.

[9]關開華，盧寒冬，黃雄慶.麻醉對圍手術期應激反應的影響研究[J].醫(yī)學信息,2014,27(2):547.

[10]歐 平，鄧曉洪，鄭 軍，等.三種微創(chuàng)手術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床療效及安全性比較[J].第三軍醫(yī)大學學報,2014,36(8):830.

[11]肖建濤，黃 凱，戴英波，等.mPCNL 術后尿源性膿毒血癥危險因素研究[J].中國感染控制雜志,2015,14(1):31.

[12]羅建仕，陳 光，曾四平，等.雙通道經皮腎鏡碎石治療復雜性腎結石的療效觀察[J].東南大學學報(醫(yī)學版),2014,(3):342.

Multivariate analysis of related risk factors of postoperative complications of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi

LIAOChun-xian,HUAQing-sheng,SHIYu-qiang,etal.

(DepartmentofUrology,theFirstPeople’sHospitalofShundedistrictofFoshan,Foshan528300,China)

Objective To investigate the complications and risk factors of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in complex renal calculi.Methods Clinical data of 260 patients with complex renal calculi receiving minimally invasive percutaneous nephrolithotomy from April 2012 to April 2016 in our hospital were analyzed． Postoperative complications were followed and were recorded．Possible risk factors pertaining to the development of complications were identified using univariate and multivariate analysis．Results Postoperative complications occurred in 38 of 260 patients(14.6%),which included renal hemorrhage in 7 cases (2.7%)，pleural injury in 3 cases (1.2%),colon injury in 1 cases (0.4%),postoperative urinary tract infection in 24 cases (9.2%) and perirenal extravasation of urine in 3 cases (1.2%).The multivariate logistic regression analysis identified that operative time [P<0.001,OR=2.957,CI (1.056-3.546)],stone size [P<0.001,OR=2.452,CI (1.021-3.148)] and preoperative urinary tract infection [P=0.022,OR=1.459,CI (1.020-5.847)] were the independent risk factors for development of complications after minimally percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi.Conclusion operative time,stone size and preoperative urine bacterial culture are the independent risk factors for development of complications after minimally percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi.Adequate preopreparation,standard operation and shortening operation time are critical important to prevent occurrence of complications．

Complex renal calculi;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy;Complications;Risk factors

吉林省財政廳資助課題(SCZSY201620)

1007-4287(2017)03-0468-03

R692.4

A

2016-08-13)

*通訊作者