33例急性A型主動脈夾層患者術后并發癥分析

丁 濤,符韶鵬,李 哲,張 策，呂 民*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 心外科,吉林 長春130033；2.吉林大學臨床醫學院2013級)

*通訊作者

33例急性A型主動脈夾層患者術后并發癥分析

丁 濤1,符韶鵬1,李 哲1,張 策2，呂 民1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 心外科,吉林 長春130033；2.吉林大學臨床醫學院2013級)

急性A型主動脈夾層(ATAAD)是一類非常兇險的致死性疾病,其有效治療手段是手術干預。盡管深低體溫停循環(DHCA)技術的運用改善了復雜的主動脈弓手術效果[1],但由于DHCA是有安全時限的[2],該手術仍然存在較高的死亡率和神經系統并發癥。選擇性順行性腦灌注(SACP)技術的使用,明顯延長了停循環時間,并且,在SACP流量及壓力合理的前提下,停循環期間的溫度也逐步提高到20℃以上的中度低溫(MHCA)。本文回顧性分析在ATAAD手術中應用MHCA結合SACP進行腦保護對其術后神經系統及重要臟器并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月-2016年1月,吉林大學中日聯誼醫院心外科手術治療急性A型主動脈夾層33例,其中男27例,女6例,年齡25-73(48.8±11.0)歲,體重45-100(73.4±10.9)kg。所有患者術前均經超聲心動圖、主動脈CTA或MRI確診。術前合并高血壓病25例,糖尿病7例,冠心病2例,腦卒中史2例,馬凡綜合征5例；心臟彩超及主動脈CTA提示中等量以上心包積液4例、胸腔積液6例,術前腹腔臟器灌注不良3例。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜脈吸入復合麻醉,術中以丙泊酚、芬太尼、阿曲庫銨、右美托咪定維持。左側橈動脈及左側足背動脈穿刺監測上下肢動脈壓,右側頸內靜脈置入三腔深靜脈導管并監測中心靜脈壓,術中監測鼻咽及直腸溫度,降溫過程中頭部置冰帽。

1.3 手術方法 本組患者主動脈弓降部均行人工血管內覆式改良全弓置換+降主動脈支架象鼻術,即將帶支架人工血管置入降主動脈內釋放,支架血管近端剪出“V”型豁口與主動脈弓縫合,豁口處與三大分支對應,這樣弓部主動脈內壁除去三分支血管開口幾乎全部被人工血管覆蓋。近心端行Bentall術5例,Wheat術4例,其余均行升主動脈根部成形及置換,同時行冠狀動脈旁路移植術2例,二尖瓣置換術1例。

1.4 腦保護方法 主要使用MHCA結合SACP進行腦保護。術中勻速降溫,鼻咽溫降到22-25℃的中度低溫停下半身循環,同時經右腋動脈及左頸總動脈行雙側順行性腦灌注,流量控制在5-10 ml/(kg·min),灌注壓控制在50-70 mmHg之間。待弓降部操作完成、靜脈血氧飽和度(SvO2)>80%開始緩慢、均勻復溫,復溫時水溫和鼻咽溫的溫差小于8℃,鼻咽與直腸溫差小于3℃。復溫過程中行人工腎超濾,期間加入血液制品、人血白蛋白、甲強龍、甘露醇等,并根據血氣分析調整酸堿平衡。

2 結果

術后死亡3例(9.1%),1例高熱、未醒,離子紊亂,5天后死于多器官功能衰竭,1例再次開胸止血后死于嚴重的肺部感染,另1例出院1周后突發心臟驟停死亡。發生永久性神經功能障礙(PND) 2例(6.1%),1例術后出現右側肢體輕度偏癱,頭部CT提示左腦皮質區新發梗死灶；另1例術中停循環時間較長(69 min),術后持續高熱、未醒,術后第二天24小時尿量達11 000 ml,血鈉升高,最高達199 mmol/L,術后第5天死于多臟器功能衰竭；發生暫時性神經功能障礙(TND) 5例(15.1%),出院時全部恢復正常。4例(12.1%)患者術后需連續性腎臟替代治療(CRRT)治療,其中3例出院前腎功能完全恢復。患者術中及術后基本資料詳見表1。

3 討論

主動脈夾層的外科治療常伴有較高的死亡率和神經系統功能障礙發生率,手術中需要有效的腦保護[4]。我們術中使用MHCA結合SACP進行腦保護,通過適當降低體溫來降低機體代謝率,從而減少組織對氧供的需求,同時為其提供符合生理的腦灌注流量和壓力。

術后神經系統功能障礙分為TND和PND兩種。TND多由于腦血流中斷或灌注不足引起,發生率較高,是評價腦保護效果的可靠指標。本組術后出現5例,表現為蘇醒延遲,躁動,譫妄,意識模糊等,持續1-8天,出院時均消失,預后好。PND則由腦栓塞或出血導致,多源于術中脫落的粥樣硬化斑塊、血栓、組織碎屑等,或者術中形成的微血栓和氣栓,預后不良。本組出現PND 2例,1例偏癱,頭部CT證實腦部新發梗死灶；另1例術后持續高熱、未醒,出現尿崩癥、嚴重高鈉血癥,術后第5天死于多臟器功能衰竭。鈉離子濃度是維持血漿滲透壓的決定性因素,嚴重高鈉血癥(>160 mmol/L)可導致細胞脫水,是病死率增加的獨立危險因素[5]。該患停循環時間偏長、術中栓子脫落、術后高熱均可能損傷丘腦,導致下丘腦-神經垂體功能障礙,抗利尿激素分泌(ADH)不足,水分大量排出；另外高血糖及大量應用利尿劑或滲透性脫水劑也會引起或加重高鈉血癥[6]。因此術后出現高鈉血癥時應及時糾正,包括限制鈉鹽攝入、病因治療、改善心腎功能、控制血糖、補液擴容等,頑固性高血鈉可給予CRRT治療。

表1 患者術中及術后資料(n=33)

相對于深低溫,中度低溫減少了降溫、復溫時間,從而減少了體外循環(CPB)時間,同時減輕對腦代謝的過度抑制及對腦血流自動調節機制的損傷,有利于向組織釋放氧,對腦保護更為有利[7,8]。而雙側腦灌注則克服了腦部動脈狹窄或Willis環發育異常導致的單側腦灌注不良,其中腋動脈遠離弓部,較少受夾層累及,且可以通過側支為鄰近脊髓供血,在進行弓部操作前先阻斷分支血管近心端,可避免血栓或粥樣硬化斑塊脫落入腦,減少患者神經功能障礙的發生率。此外,SACP還應選擇適宜的灌注流量及壓力,既保證腦組織代謝需要又避免造成腦奢灌。賈在申等[9]研究發現,成人中度低溫停循環選擇性腦灌注時,5 ml/(kg·min)和10 ml/(kg·min)灌注流量均可以滿足臨床需要。本組患者在維持灌注壓力50-70 mmHg的前提下,將灌注流量控制在5-10 ml/(kg·min)。本組術后PND及TND發生率分別為6.1%及15.1%,與相關文獻[10,11]報道的 7.7%-9.6%的PND及12.6%-13.4%的TND發生率相當,腦保護效果確切,未增加對腦部并發癥的不良影響。

雖然中度低溫將降低停循環期間內臟器官、脊髓對缺血的耐受能力,加重其損傷；但同時減少CPB時間,減輕對血液細胞成分的破壞,有利于術中脊髓及內臟器官的保護。本組術后無截癱,未對脊髓造成不可逆性損傷；二次開胸止血2例,其中1例為73歲老年女性,后死于嚴重的肺部感染；需CRRT 4例(12.1%),其中2例腎動脈開口受夾層累及,存在腎臟灌注不良,1例慢性腎功能不全,經治療3例急性腎衰患者均恢復正常腎功能。有研究[7,12]表明,短時間MHCA對肝腎功能無明顯損害,并且可以降低術后炎癥反應,而深低溫是二次開胸止血的強烈危險因素。因而對于聯合應用SACP實施主動脈手術的患者,中度低溫在提供有效腦保護的同時,并未增加脊髓及腹腔重要臟器并發癥。

急性A型主動脈夾層發病急、進展快,死亡率高,如未經有效治療,發病后48 h內死亡率可高達50%[13],保證存活是其最重要的治療目的。術中采用人工血管內覆式改良全弓置換,避免弓部分支置換就能達到全弓置換效果,減少吻合口數量,簡化手術流程,易于掌握,同時縮短了停循環時間,減少脊髓、內臟器官缺血時間及對凝血功能的不利影響。本組術后早期死亡3例(9.1%),與陳雷等[14]報道的孫氏手術9.8%的院內死亡率相當,近期效果良好。因此對于弓部大彎側及分支血管沒有嚴重夾層累及,特別是年齡偏大、體外循環耐受差的患者,改良全弓置換加支架象鼻手術是一種行之有效的治療方法。

綜上所述,在急性A型主動脈夾層手術中應用中度低溫停循環結合選擇性腦灌注技術,能夠獲得較為滿意的術后生存率,同時未增加神經系統及重要臟器并發癥,術后效果良好。

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1007-4287(2017)03-0517-03

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