急性氟乙酰胺中毒性腦病1報道

韓 征,韓雪梅,周家文,劉 穎,谷潔冰,王立波*

( 吉林大學中日聯誼醫院 1.神經內一科；2.婦產科,吉林 長春130033)

*通訊作者

急性氟乙酰胺中毒性腦病1報道

韓 征1,韓雪梅1,周家文2,劉 穎1,谷潔冰1,王立波1*

( 吉林大學中日聯誼醫院 1.神經內一科；2.婦產科,吉林 長春130033)

氟乙酰胺是一種致痙攣性鼠藥,人體誤服后會出現嚴重的中毒癥狀,其中中樞神經系統的中毒癥狀極為突出,在病史詢問不詳細的情況下,容易誤診和漏診,甚至出現危及生命的嚴重后果。在20世紀末及21世紀初,該藥中毒病人急診科非常常見,中毒病例臨床上報道很多,對此病治療也已明確,治療及時預后良好。近年來對該病報道較少,尤其是顱腦影像學表現鮮有報道,本文報道了一例急性氟乙酰胺中毒后,出現嚴重中毒性腦病的病例并進行相關文獻的回顧,旨在提高對此類中毒性腦病顱腦影像學認識。

1 臨床資料

患者中年男性,因“胡言亂語伴躁動1天”入院,該患緣于1天前無明顯誘因出現胡言亂語,對話不切題,隨后逐漸出現躁動,雙手抓握,坐立不安,輾轉反側,不認識家人,不能聽懂他人話語,伴顏面部及頸部皮膚潮紅,就診于當地醫院,給予藥物治療(具體不詳),癥狀未見明顯緩解,遂來我院急診,急診以“意識障礙原因待查”收入我科,病程中患者無惡心、嘔吐,飲食睡眠差,二便如常,近期體重無明顯變化；既往體健,家屬訴患者近期存在情緒激動,可疑鼠藥接觸史。

入院查體：意識模糊,言語混亂,躁動,譫妄,雙側瞳孔等大等圓,對光反射正常,無項強,顏面及頸部皮膚潮紅,周身多汗,四肢肌張力增高,雙側Babinski征陽性,余查體不配合。

輔助檢查：自帶頭部CT(外院,發病當天)：未見明顯異常,本院急診血氨：68.00 μmol/L,肝功能檢查：膽堿酯酶：4774 U/L,其余未見異常。我院頭部核磁共振平掃(MRI)及彌散成像(DWI)提示：頭部MRI平掃腦內各區未見異常信號,彌散成像示雙側側腦室周圍腦白質、胼胝體、雙側內囊后肢可見彌漫性高信號影,邊界不清,ADC圖呈稍低信號(見附圖1、2)。毒物藥物篩查,提示全血中檢測到氟乙酰胺。

圖1 頭部核磁共振 DWI像

診斷：急性中毒性腦病,殺鼠劑意外中毒(氟乙酰胺)。

治療轉歸：給予血液灌流、解毒、鎮靜、高壓氧等對癥支持治療,一周后患者好轉出院。

圖2 頭部核磁共振ADC圖

2 討論

氟乙酰胺是一種致痙攣性鼠藥,誤入人體后產生急性中毒癥狀。可能存在兩種作用機制：①形成氟乙酸阻礙人體三羧酸循環,引起細胞能量代謝障礙,人體組織內廣泛缺氧,以中樞神經系統缺氧表現最嚴重；②形成的氟乙酸、氟檸檬酸等物質直接損害神經細胞[1,2]；LI J等也報道驗證第二個作用機制[3]。此外李榮學等在治療此類中毒時提出氟離子親鈣性較強,它與人體中鈣離子結合,使正常組織中的鈣離子濃度降低,加重了抽搐,未經控制的抽搐進一步增加腦的耗氧量,從而使腦損傷進一步加重[4]。急性中毒后神經系統表現多為癲癇發作,嚴重者可出現意識障礙、精神癥狀,當患者未提及服藥史時可能造成誤診[5],初診容易誤診為病毒性腦炎、腦血管病、食物中毒、癲癇等；國內劉仁樹等曾報道了一篇46例因氟乙酰胺中毒致死的病例報道,其中提供的尸檢結果證實中毒后病變最嚴重的部位主要為心、腦、肺、肝、腎等器官[6],主要造成腦水腫、心肌細胞壞死、肺水腫、中毒性肝炎、腎小管變性、壞死等[7]。所以治療上除了積極應用特效解毒劑乙酸銨,注意預防相關并發癥的產生,避免多器官功能衰竭。

當患者未提供服藥史時,極可能造成臨床誤診,所以相關影像學檢查非常必要。曾有報道認為腦腫脹、蛛網膜下腔出血以及腦內散在斑片狀低密度影為有機氟中毒患者顱腦 CT 表現的三大特點[8],上述特點的出現可能與提檢顱腦CT時間有關。本例患者入院急診頭部CT未見明顯改變,與嚴重臨床表現不相符,考慮與患者發病后立即就診,行頭部CT檢查時間窗較短,而CT顯示早期腦代謝障礙效果欠佳有關。頭部MRI可早發現病變,幫助提高診斷及治療時間。在頭部MRI表現上,國內對此描述的文獻較少,徐曉琳等曾報道了6例氟乙酰胺中毒患者的頭部MRI表現[9],與本患者頭部核磁DWI成像表現一致,均為皮層、皮層下白質彌漫性對稱分布的細胞毒性水腫性病變,分析原因與氟乙酰胺阻礙三羧酸循環,導致嚴重缺氧有關。故頭部核磁DWI成像更能早期發現此類中毒性患者顱內改變,為診斷該病的良好輔助檢查。與其他種類的中毒性腦病的影像表現不同的是,氟乙酰胺中毒主要以乏氧和細胞毒性腦水腫為主,因此在ADC圖上出現擴散顯著受限是其典型的早期影像表現。而其他中毒性腦病,例如有機溶劑聚氯乙烯中毒MRI 表現為廣泛腦白質及小腦齒狀核受累,DWI及ADC 圖呈高信號,表明為血管源性腦水腫[10]。有機磷中毒性腦病往往同時出現細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫,導致腦組織彌漫性腫脹,MRI表現為腦灰白質分界不清,腦溝、裂變窄,腦室變小等腦水腫改變[11]。

綜上,對氟乙酰胺中毒患者,明確的病史及典型臨床學表現為診斷必須,頭顱MRI等影像學檢查也為早期診斷、判斷腦實質受累的程度及有無并發癥等必需；尤其對病史不明確的患者,DWI成像及ADC圖能顯示早期的廣泛性細胞毒性腦水腫和腦白質病變,提高病變檢出率,為該病的診斷提供重要的手段，為進一步的治療節省了寶貴的時間。

[1]邵 孝.現代急診醫學[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版,1996:897-898.

[2]Tormoehlen LM.Toxic Leukoenceohalopathies[J].Neurol Clin,2011,29(3):591.

[3]LI J,SU JH.Clinical analysis of acute toxic of fluorracetamide in 23 patients[J].Clinical Medicine of China,2002,18(4):764.

[4]李學榮.氟乙酰胺中毒27例治療體會[J].今日應用醫學,1996,2:30.

[5]李 輝,金小坡,王和平,等.急性氟乙酰胺中毒的神經系統表現[J].臨床神經病學雜志,2004,1(4):298.

[6]劉仁樹,吳天明,王洪宗,等.46例急性氟乙酸胺中毒致死者的臨床特征回顧與啟迪[J].急診醫學,1998,6(4):200.

[7]劉仁樹,張慧莉,邱澤武,等.禁用殺鼠劑中毒與MODS[J].中華急診醫學雜志,2001,10 (4) :283.

[8]徐 戎.氟乙酰胺及氟乙酸鈉中毒的顱腦CT表現 (附18例報告)[J].臨床放射學雜志,1998,17 (增刊):75.

[9]徐曉琳,董曉宇,馮 娟.急性氟乙酰胺中毒性腦病6例臨床及影像學分析[J].卒中與神經疾病,2014,21(6):347.

[10]Aydin K,Sencer S,Demir T,et al.Cranial MR findings inch roni ctoluene abuse by inhalation[J].AJNR Am J Neu roradiol,2002,23(7):1173.

[11]楊艷梅,劉懷軍,李書玲,等.有機磷農藥中毒的腦部影像學研究[J].中華放射學雜志,2004,38(8):820.

1007-4287(2017)03-0570-02

2016-08-11)