調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的目標(biāo)升級和路徑轉(zhuǎn)型

王政乂，付雪梅*，趙 云

（1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000；2右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 百色 533000）

調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的目標(biāo)升級和路徑轉(zhuǎn)型

王政乂1，付雪梅1*，趙 云2

（1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000；2右江民族醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣西 百色 533000）

維護(hù)公立醫(yī)院公益性和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性是我國公立醫(yī)院改革的兩大支點。調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，文章探討了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的目標(biāo)和路徑，并提出了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的目標(biāo)升級和路徑轉(zhuǎn)型的政策建議，為當(dāng)前我國的公立醫(yī)院改革提供理論參考

公立醫(yī)院；醫(yī)務(wù)人員；積極性；目標(biāo)升級；路徑轉(zhuǎn)型

公立醫(yī)院改革和城市公立醫(yī)院改革政策均要求在“維護(hù)公立醫(yī)院公益性”的同時“調(diào)動醫(yī)務(wù)人員”。調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性是公立醫(yī)院改革的根本目標(biāo)之一。調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性必須搞清楚兩個基本問題，一是為何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性？即調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的目標(biāo)問題。二如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性？即調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的路徑問題。目前，人們調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的目標(biāo)認(rèn)識“較淺”，迫切需要升級；人們調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的路徑認(rèn)識較“偏”，迫切需要轉(zhuǎn)型。

1 調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的目標(biāo)升級

擴(kuò)大服務(wù)、醫(yī)治疾病、維護(hù)健康是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的三大目標(biāo)。調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員擴(kuò)大服務(wù)的積極性，還是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員醫(yī)治疾病的積極性，還是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員維護(hù)健康的積極性？這是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性首先需要解決的重要問題。目標(biāo)決定內(nèi)容，即“為何”調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性決定調(diào)動醫(yī)務(wù)人員“什么”積極性。

1.1 初級目標(biāo)：擴(kuò)大醫(yī)療

擴(kuò)大醫(yī)療是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的初級目標(biāo)。在擴(kuò)大醫(yī)療的目標(biāo)指導(dǎo)下，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性存在兩層含義：醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量越多，意味著醫(yī)務(wù)人員的積極性越高；醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量越少，意味著醫(yī)務(wù)人員的積極性越低。因此，在擴(kuò)大醫(yī)療的目標(biāo)指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)人員的積極性以醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中級目標(biāo)：醫(yī)治疾病

醫(yī)治疾病是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的中級目標(biāo)。在醫(yī)治疾病的目標(biāo)指導(dǎo)下，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性存在兩層含義：疾病治愈數(shù)量越多，則意味著醫(yī)務(wù)人員的積極性越高；疾病治愈數(shù)量越少，則意味著醫(yī)務(wù)人員的積極性越低。因此，在醫(yī)治疾病的目標(biāo)指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)人員的積極性以醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量為衡量標(biāo)準(zhǔn)。

相對于擴(kuò)大醫(yī)療目標(biāo)指導(dǎo)下醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)治疾病目標(biāo)指導(dǎo)下醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要優(yōu)越得多。這是因為，醫(yī)務(wù)人員向人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)只是一種手段，其主要目標(biāo)是為人民群眾醫(yī)治疾病。將提供醫(yī)療服務(wù)作為一種目標(biāo)，其實是一種典型的本末倒置，即手段目標(biāo)化，最終結(jié)果必然是醫(yī)務(wù)人員為提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量而對廣大患者誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療。誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療，不僅會浪費醫(yī)療資源，而且會推高醫(yī)療費用；前者會導(dǎo)致“看病難”的問題，后者會導(dǎo)致“看病貴”的問題。另外，值得注意的是，醫(yī)療服務(wù)不僅是“治病”的方法，同樣是致“治病”的根源。改革開放以后，我國公立醫(yī)院在設(shè)計激勵制度的過程中其實就是以醫(yī)療服務(wù)的提供數(shù)量為目標(biāo)，結(jié)果引發(fā)系列弊端。因此，在公立醫(yī)院改革過程調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，不應(yīng)該是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，而應(yīng)該是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員醫(yī)治疾病的積極性。換而言之，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性必須糾正“手段目標(biāo)化”的錯誤傾向。當(dāng)然，從更深層次講，醫(yī)治疾病是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的直接目標(biāo)，卻同樣不是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的根本目標(biāo)，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的根本目標(biāo)是維護(hù)廣大群眾的身心健康。

1.3 高級目標(biāo)：維護(hù)健康

在維護(hù)健康的根本目標(biāo)指導(dǎo)下，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性其實是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的維護(hù)群眾健康的積極性。維護(hù)健康比擴(kuò)大服務(wù)的層次更高。擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)“病有所醫(yī)”，即人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；而維護(hù)健康的目標(biāo)是“無病可醫(yī)”，即人人沒有接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。維護(hù)健康要比醫(yī)治疾病的內(nèi)容更廣，醫(yī)治疾病是維護(hù)健康的主要途徑，但絕對不是維護(hù)健康根本途徑。維護(hù)人民健康的根本途徑是疾病預(yù)防，主要途徑是疾病治療，保障途徑是疾病康復(fù)。因此，以維護(hù)健康為目標(biāo)指導(dǎo)下的醫(yī)務(wù)人員積極性與以醫(yī)治疾病為目標(biāo)指導(dǎo)下的醫(yī)務(wù)人員積極性，在內(nèi)容、層次、效果方面存在較大差異。從內(nèi)容方面看，在維護(hù)健康的目標(biāo)指導(dǎo)下，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性絕對不是簡單地提供服務(wù)，也不是簡單低醫(yī)治疾病，而是預(yù)防、治療、康復(fù)的“一條龍”服務(wù)過程；從層次方面看，在維護(hù)健康的目標(biāo)指導(dǎo)下，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性不是為了人人享有基本醫(yī)療，而是為了人人享有身心健康。從效果方面看，在維護(hù)健康的目標(biāo)指導(dǎo)下，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性是從控制醫(yī)療需求的角度解決問題，具有“以患為本”的特征，可以解決廣大群眾的看病難和看病貴問題；在維護(hù)健康和醫(yī)治疾病的目標(biāo)指導(dǎo)下，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性是從擴(kuò)大醫(yī)療供給角度解決問題，可能醫(yī)療服務(wù)供給的數(shù)量越來越多、層次越來越高，但是所需治療疾病的數(shù)量也越來越多、難度也越來越高，最終形成“病”與“治”的悖論格局和惡性循環(huán)。

綜上分析，公立醫(yī)院改革過程中調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的首要問題是轉(zhuǎn)變目標(biāo)定位，即首先將擴(kuò)大醫(yī)療的目標(biāo)定位“升級”為醫(yī)治疾病的目標(biāo)定位，然后將醫(yī)治疾病的目標(biāo)定位“轉(zhuǎn)型”為維護(hù)健康的目標(biāo)定位。

2 醫(yī)務(wù)人員積極性的路徑轉(zhuǎn)型

2.1 從文化調(diào)動到經(jīng)濟(jì)調(diào)動

對醫(yī)務(wù)人員積極性的調(diào)動從文化調(diào)動到經(jīng)濟(jì)調(diào)動的過程，以建國后到改革開放歷史階段的公立醫(yī)院為例。在這個階段，國家將醫(yī)務(wù)人員定性為心存犧牲精神并以救死扶傷為責(zé)任的道德人，所以，用經(jīng)濟(jì)手段激發(fā)醫(yī)務(wù)人員為人民服務(wù)的熱情和行動是對被視為是對道德人的人格侮辱。要激發(fā)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的積極性關(guān)鍵是要喚醒醫(yī)務(wù)人員的奉獻(xiàn)精神和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。從歷史形勢的角度看，對醫(yī)務(wù)人員的道德人定性和精神激勵機(jī)制是在我國新中國建立后物質(zhì)條件非常緊張和意識形態(tài)強(qiáng)烈控制下形勢下的必然選擇，因為在醫(yī)療資源增量極度短缺的條件下要解決人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求日益擴(kuò)大問題，在短時間內(nèi)難以通過擴(kuò)大增量的方式解決（擴(kuò)大醫(yī)生數(shù)量），而只能通過盤活存量的方式來解決（激發(fā)醫(yī)生動力）。從歷史效果的角度看，對醫(yī)務(wù)人員的道德人定性和精神激勵機(jī)制對調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性從而擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給確實發(fā)揮了極其重要的作用，但是隨著經(jīng)濟(jì)社會條件的變化，道德激勵的作用呈現(xiàn)遞減的趨勢并進(jìn)而導(dǎo)致了人民群眾的看病難問題。改革開放后，為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，公立醫(yī)院在繼續(xù)強(qiáng)化精神激勵的基礎(chǔ)上開始構(gòu)建物質(zhì)激勵的制度安排，而且將物質(zhì)激勵替代精神激勵升格為主導(dǎo)方式，物質(zhì)激勵制度大大的調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，有效緩解了人民群眾的看病難難題。

2.2 從服務(wù)供給到疾病醫(yī)治

對調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性目標(biāo)導(dǎo)向從提供服務(wù)導(dǎo)向疾病醫(yī)治導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，以當(dāng)前的公立醫(yī)院改革為典型。改革開放以前，我國公立醫(yī)院調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的主要方式是精神激勵路徑，難以可持續(xù)發(fā)展。改革開放以后，公立醫(yī)院調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的主要方式是物質(zhì)激勵路徑，物質(zhì)激勵大大調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性，并在一定程度上緩解了人民群眾的看病難問題，但是同時引發(fā)了人民群眾的看病貴難題，因為通過物質(zhì)激勵激發(fā)的積極性是提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，即提供醫(yī)療服務(wù)越多，醫(yī)務(wù)人員獲得的物質(zhì)獎勵就越多；提供醫(yī)療服務(wù)越少，醫(yī)務(wù)人員獲得的物質(zhì)獎勵就越少，結(jié)果導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)需求和過度醫(yī)療。所以，新時期提高醫(yī)務(wù)人員積極性要改變提供醫(yī)療服務(wù)價值導(dǎo)向，并將其轉(zhuǎn)化為醫(yī)治疾病的價值導(dǎo)向。在醫(yī)治疾病的價值導(dǎo)向下醫(yī)務(wù)人員要獲得較高的工資收入必須治愈疾病并讓患者滿意，而不是提供越多的醫(yī)療服務(wù)便會獲得越高的工資收入，不管這種醫(yī)療服務(wù)是否對患者有治療效果，甚至不管這種醫(yī)療服務(wù)是否對患者造成不良后果。在醫(yī)治疾病的價值導(dǎo)向下為了治愈疾病并讓患者滿意，必然以良好的服務(wù)態(tài)度對待患者，并以專業(yè)的職業(yè)精神對待疾病，不開對患者沒有療效的藥物，不不開對患者有負(fù)作用的藥物，不開對患者造成超重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的處方，結(jié)果適宜技術(shù)和基本藥物變會成為醫(yī)務(wù)人員治療疾病的首選。

2.3 疾病醫(yī)治到健康促進(jìn)

調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性目標(biāo)導(dǎo)向從疾病醫(yī)治為導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】荡龠M(jìn)為導(dǎo)向。如果說我國改革開放后調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性是以擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的供給為目標(biāo)導(dǎo)向，則進(jìn)入21世紀(jì)以來調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性應(yīng)該以健康促進(jìn)為目標(biāo)導(dǎo)向。在以健康促進(jìn)為目標(biāo)導(dǎo)向下，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性不是簡單地擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量，也不再是單純地提高疾病治療效率，而是對疾病進(jìn)行包括預(yù)防、治療、康復(fù)在內(nèi)的全程化監(jiān)理，對健康進(jìn)行包括遺傳、環(huán)境、生活方式、疾病防控在內(nèi)的全方位管理。所以，在以健康促進(jìn)為目標(biāo)導(dǎo)向下衡量醫(yī)務(wù)人員工作效率的價值標(biāo)準(zhǔn)和績效指標(biāo)將發(fā)生翻天覆地的變化。在以健康促進(jìn)為目標(biāo)導(dǎo)向下單位時間內(nèi)患病率的高低是衡量醫(yī)務(wù)人員的工作績效的重要指標(biāo)，患病率高意味著醫(yī)務(wù)人員的工作績效高，患病率低意味著醫(yī)務(wù)人員的工作績效低；次均醫(yī)療費用和人均醫(yī)療費用是高低是衡量醫(yī)務(wù)人員的工作績效的重要指標(biāo)，次均醫(yī)療費用和人均醫(yī)療費高意味著醫(yī)務(wù)人員的工作績效低，次均醫(yī)療費用和人均醫(yī)療費低意味著醫(yī)務(wù)人員的工作績效高。所以，以健康促進(jìn)來作為衡量醫(yī)務(wù)人員積極性的價值標(biāo)準(zhǔn)具有非常重要的歷史意義，2009年開始的新一輪醫(yī)療體制改革和2010年推進(jìn)的公立醫(yī)院改革試點其中內(nèi)容之一便是將衡量醫(yī)務(wù)人員積極性的衡量標(biāo)準(zhǔn)從擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)化和疾病醫(yī)治向健康促進(jìn)的轉(zhuǎn)變。當(dāng)然，第三個過程的歷史轉(zhuǎn)變才剛剛開始，其完全轉(zhuǎn)型必然要經(jīng)歷一個長期的歷史過程。轉(zhuǎn)變過程中絕其牽涉的內(nèi)容不僅僅是指標(biāo)體系的簡單變革，更是醫(yī)學(xué)模式、價值理念、行為模式和制度安排的根本性變革。

[1] 李衛(wèi)平,黃二丹.堅持公益性調(diào)動積極性—公立醫(yī)院改革的兩個關(guān)鍵點[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009,(5):5-7.

[2] 李 玲.要公益性,更要積極性—醫(yī)改成功取決于兩個環(huán)節(jié)[N].中國經(jīng)營報,2009年4月20日第A10版

[3] 陳曉陽,楊同衛(wèi).論醫(yī)生的雙重角色及其激勵相容[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(2):27-28.

R197

A

ISSN.2096-2479.2017.42.196.02

王政乂（1985-），女，云南人，臨床護(hù)理質(zhì)控員，主管護(hù)師，本科，研究方向：臨床護(hù)理管理，醫(yī)改醫(yī)鬧方向的研究。

付雪梅，（1981-）女，云南人，護(hù)師，大專，研究方向：護(hù)理管理

本文編輯：劉欣悅