人工氣道氣囊壓力的影響因素及干預

劉 玲

（皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241000）皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 劉 玲

人工氣道氣囊壓力的影響因素及干預

劉 玲

（皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241000）皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 劉 玲

人工氣道氣囊起到固定作用，同時對插管外氣道起密閉作用，保證氣道安全性，預防微量誤吸。本文主要從氣囊壓力的種類及監(jiān)測方法、氣囊壓力的影響因素、干預措施3個方面對人工氣道氣囊進行綜述，強調氣囊壓力監(jiān)測重要性。

氣囊監(jiān)測方法；影響因素；原因分析

人工氣道氣囊管理至關重要。氣囊壓力過高，易引起氣道黏膜變性壞死，氣道狹窄等一系列并發(fā)癥；氣囊壓力過低，則不能有效的封閉氣道進行有效的機械通氣，增加反流風險，導致口咽部病原菌自由地進入下呼吸道[1]。現(xiàn)對近年來氣囊壓力的監(jiān)測，影響因素進行如下綜述。

1 人工氣道氣囊的種類

1.1 低容高壓型氣囊，套囊容量低，但需要壓力很高，常達100 mmHg，其容積小順應性亦小注氣后呈球形囊內壓可迅速增大，防漏性能較差。并對氣管壁的局部產生較大壓迫[2]。目前臨床已少用。

1.2 高容低壓型氣囊，其壓力可以保持在10～30 mmHg水平，套囊內壓力接近氣管壁壓力，既可有效封閉氣道，又可預防氣道黏膜缺血性損傷，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。并且充氣后成橢圓形，與氣管壁的接觸面積較大，可以降低氣管壁壓力，減少氣管病變的發(fā)生?，F(xiàn)臨床推薦使用。

1.3 雙套囊分為遠、近兩個高容低壓氣囊，兩套充氣系統(tǒng)，雙囊單腔氣管插管在普通氣管插管原氣囊位置設置兩個氣囊代替原來的一個套囊，使用時兩個套囊交替充氣放氣可以避免對氣管黏膜長時間壓迫[3]，同時加強一個套囊功能，對于阻斷誤吸效果更好。

1.4 等壓氣囊，又稱泡沫氣囊是一種先進專利型氣囊膨脹技術，可自動調節(jié)氣管內囊形狀，適應患者氣管形狀，對氣管壁壓力小，無須套囊測壓及套囊放氣。等壓套囊的囊內壓等于大氣壓當套囊口打開后它能隨外界大氣壓力而自動充盈并能按照導管與氣管壁的間隙自動調節(jié)套囊的充盈度，故對氣管壁的壓迫損傷較小。竇琳[4]等認為其簡化導管的常規(guī)維護，可預防誤吸，降低細菌黏附導管的機會。但這種方法主要適用于氣管切開導管，對于普通的氣管插管仍需要進行壓力監(jiān)測。

1.2 監(jiān)測方法

1.2.1 觸摸判斷法，操作簡易，但準確率低，很多因素都可以影響手指的感覺，包括氣管插管套囊的容量形狀以及氣管插管的彈性和順應性，不同廠商的氣管插管套囊順應性也存在差異，難以準確判斷壓力?，F(xiàn)已不推薦使用。

1.2.2 最小閉合技術法，趙蓮英[5]等認為其在氣囊管理中有著優(yōu)點，其改良護士每班充放氣，降低充氣頻率減輕夜班護士工作量，重點在于定時充放氣反而容易造成氣管黏膜損傷，因充氣壓力忽高忽低。因此MOV技術相對安全可靠。

1.2.3 最小漏氣技術法，該技術套囊充氣后允許在吸氣時有少量氣體漏出，與MOV相比能夠減少潛在氣道損傷，但其缺點為因套囊與氣管壁之間貼合不緊密易發(fā)生誤吸，對潮氣量有影響，且固定不牢易發(fā)生導管移位，氣道漏氣時套囊上氣管黏膜容易干燥。

1.2.4 氣囊壓力表測量法，丘宇茹[6]等對這4種充氣方法進行比較，得出結果：在充氣的氣囊壓力上，CPM組為最佳。王蒨[7]等也認為采用專用氣囊測壓表安全、有效。但是，專用氣囊測壓表在進行壓力監(jiān)測時，存在漏氣情況。臨床上測量氣囊壓力的方法是充氣后斷開、測量時再連接，這種方法所測得的數值不是真實氣囊壓力。林艷俠[8]等對氣囊壓力表間斷測量氣囊壓力值偏差進行了實驗研究，發(fā)現(xiàn)手持壓力表本身會造成氣囊壓力下降，稱之為固有損失；充氣管線單向閥在與壓力表斷開和連接的過程中造成氣囊壓力下降，稱之為誤差損失；因此在進行壓力測量時最佳方法為持續(xù)測量。為此朱艷萍[9]等提出了簡單易行的持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力方法。實驗結果證實了持續(xù)監(jiān)測有利于將壓力控制在適當范圍，保證氣囊壓力始終處于理想狀態(tài)。

2 人工氣道氣囊壓力監(jiān)測的影響因素及對策

陳嵐[10]等研究發(fā)現(xiàn)氣囊的壓力受諸多因素影響，與患者體位、咳嗽、吞咽、氣管插管型號、年齡、調整時間及監(jiān)測頻率等多種因素干擾相關[11]。

2.1 體位

楊晶[12]等對其進行研究，在患者呼吸末分別測量患者在平臥位、半臥位、右側臥位、左側臥位氣管導管的氣囊壓力，結果證實了不同體位下氣囊壓力是不同的，壓力由低到高順序為半臥位→平臥位→左側臥位→右側臥位。其中平臥位時氣管后壁受壓迫，容易出現(xiàn)黏膜損傷，最易發(fā)生氣管食管瘺，臨床護理中注意避免平臥位。

2.2 吸痰

朱艷萍[13]等通過在吸痰前用測壓表調整套囊壓力為30cmH2O，在吸痰后30 min內觀察其變化，研究顯示，吸痰時容易導致患者嗆咳，使氣囊壓大幅度波動，而在吸痰后的30 min，大部分的壓力會下降至正常低限。建議臨床上在吸痰后30 min內調整套囊內壓力，必要時應立即調整。

2.3 吞咽反射

蔣芳琴[14]等對吞咽反射的影響進行研究，認為首次氣囊校準4 h后有吞咽反射的患者氣囊壓力要明顯低于無吞咽反射的患者，因為無吞咽反射時氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態(tài)，而吞咽時氣囊壓力相對增高，導致漏氣速度較常壓時加快。因此對于收入ICU治療的人工氣道的換則會（尤其是吞咽反射存在的），應該使用氣囊測壓表，每隔4 h監(jiān)測1次，才能防止套囊漏氣。

2.4 插管型號

閆鈞[15]等對氣管插管的型號與氣囊充氣壓力的變化進行檢驗，認為不同規(guī)格的套囊在相同囊內壓下，其充起直徑是不同的。這與插管的規(guī)格有關，插管的規(guī)格越大充氣量相應增加。同時，由于人的身高、年齡、體重等因素的不同，人的氣道內徑也是不同的。

2.5年齡

楊晶[16]等對老年人工氣道患者切開初期和6個月后氣囊容積與壓力進行了觀察，提出老年人生理退化，環(huán)狀軟骨出現(xiàn)鈣化，氣管壁的彈性纖維減少，支氣管壁變硬，管腔擴大，導致氣道壓力增高，所需氣囊壓力較大。建議臨床對于老年的患者，須進行動態(tài)的監(jiān)測。

2.6 間隔時間及頻率

丁敬伯[17]等對套囊壓力調整間隔時間進行分析，認為在臨床工作中，每天調整3次套囊壓力，難以使其維持在指南推薦的理想狀態(tài)。建議臨床在人工氣道建立1～3天內的，需要4～6 h調整1次；人工氣道建立在4～7天，2～4 h調整1次。韓曉紅[18]等認為，套囊壓力監(jiān)測頻率對長期機械通氣存在影響。使用呼吸機的患者為了減少VAP的發(fā)生率，有必要增加監(jiān)測頻率，建議由8 h監(jiān)測1次氣囊壓力改為每4 h監(jiān)測1次。

以上多方面的因素均會影響氣囊壓力，包括不同的氣囊壓力監(jiān)測產品以及患者的自身因素，操作中我們應當重視這些影響因素，合理管理氣囊，動態(tài)的觀察。

3 干預措施

國外文獻表明，使用壓力表對氣囊壓力進行持續(xù)檢測更加準確和安全。但這需要每位人工氣道患者均有一臺壓力表與氣囊持續(xù)連接，由于受醫(yī)療成本限制，以及考慮到持續(xù)連接后可增加患者身體上的管道，給其他治療和護理操作帶來不便。幸莉萍[19]等探討換能器測量氣管導管套囊壓力的可行性。比較發(fā)現(xiàn)換能器測壓法簡單易行，準確可靠，可以應用于臨床測量患者套囊壓力，既能保持有效封閉氣囊與氣管間隙最小壓力，又可防止氣囊對黏膜的壓迫性損傷值得推廣。張繼松[20]等對人工氣道氣囊意外漏氣進行研究，制作出氣囊意外漏氣后補救裝置，可避免重新插管帶來的風險。駱月琴[21]等通過容量-時間曲線方法管理氣囊內壓力，這項臨床研究可以指導氣管導管患者氣囊充氣直到完全封閉氣道，此種方法監(jiān)測氣囊內壓力更精確、客觀且操作簡單。通陳寧[22]等，研制內、外雙氣囊新型氣管導管，該導管更加完善臨床呼吸管理手段。通過不斷的研究證實，專用氣囊測壓表在充放氣過程中容易造成誤差，持續(xù)的測量氣囊內壓力可以更好的避免因壓力過大造成的氣管壁黏膜損害，并非需要高質耗材才能完成持續(xù)監(jiān)測，我們通過醫(yī)院內隨手可得的常用一次性耗材就能完成對于氣囊壓力的監(jiān)測，也可避免反復手工充氣增加護理的勞動強度。

4 結 語

人工氣道氣囊管理技術普遍應用于ICU中，姜超美[23]等通過調查了解國內ICU實施人工氣道氣囊管理技術的狀況，并與國際報道相關數據進行對比分析，發(fā)現(xiàn)氣囊內壓力的管理技術存在差異。影響氣囊壓力的因素有很多，也加大了氣囊管理的難度，需要不斷的發(fā)現(xiàn)與研究，降低影響因素，采取干預措施，來更好的管理人工氣道氣囊。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.13.162.02