不同液體擴容對腰硬聯合麻醉下剖宮產患者血流動力學的影響

陳東+彭程+吳荊棘

[摘要] 目的 探討膠體液與晶體液預擴容對腰硬聯合麻醉下剖宮產患者血流動力學的影響。方法 便利選取于該院2015年10月—2016年5月擇期行剖宮產足月妊娠孕婦120例，ASAI-II級，隨機平均分為3組。入室后常規記錄基礎循環參數。麻醉前A組給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；B組鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液；C組乳酸鈉林格液各500 mL擴容，然后行腰硬聯合麻醉。觀察3組產婦麻醉前、后；胎兒出生后；手術結束即時生命體征的變化及不良反應發生率。 結果手術均順利完成，A組圍術期血壓T2（121.0±13.9） mmHg、T5（118.0±12.7） mmHg變化的幅度小于B組T2（122.0±12.5） mmHg、T5（110.0±11.4）mmHg、C組T2（120.0±14.7） mmHg、T5（109.0±12.2） mmHg（P<0.05）；A組術中血管活性藥物使用（6例）及惡心嘔吐發生率（6例）明顯小于B組（14例、12例）、C組（18例、14例）（P<0.05）。 結論 腰硬聯合麻醉 前 預輸 注羥乙基淀粉 能有效 減輕剖宮產手術中 低血壓的程度。

[關鍵詞] 膠體液；預擴容；剖宮產；血流動力學；腰硬聯合麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0045-03

Effect of Different Fluid Expansion on the Hemodynamics of Patients with Uterine-incision Delivery under the Combined Spinal and Epidural Anesthesia

CHEN Dong， PENG Cheng， WU Jing-ji

Department of Anesthesiology， Dongfeng Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan， Guangdong Province， 528425 China

[Abstract] Objective To observe the effect of Different Fluid Expansion on the hemodynamics of patients with uterine-incision delivery under the combined spinal and epidural anesthesia. Methods 120 cases of full-term pregnant delivery women with convenient selective uterine-incision delivery from October 2015 to May 2016 were selected and divided into three groups， the basic loop parameter were routinely recorded after admission， and before the anaesthesia， the group A were given the hydroxyethyl starch130/0.4 sodium chloride injection， while the group B were given the potassium magnesium calcium and glucose injection， and the group C were given the lactated ringers solution 500 mL expansion， and then the combined spinal and epidural anesthesia wad conducted， and the changes of vital signs and incidence rate of adverse reactions of the three groups before and after anesthesia， after the birth of fetuses， and at the end of operation. Results After the successful completion of operation， the blood hypertension T2 and T5 change ranges during the perioperative period and in the group A were less than those in the group B and in the group C， [（121.0±13.9）mmHg， （118.0±12.7）mmHg vs （122.0±12.5）mmHg， （110±11.4）mmHg vs （120.0±14.7）mmHg， （109.0±12.2）mmHg]（P<0.05）， and the intraoperative blood vessel active drug use case and case with nausea and vomiting were respectively 6 cases in the group A， which were obviously lower than those in the group B and the group C（14 cases and 12 cases） and （18 cases and 14 cases）（P<0.05）. Conclusion The pre-transfusion of hetastarch before the combined spinal and epidural anesthesia can effectively relieve the low blood hypertension degree in the cesarean operation.

[Key words] Colloid solution； Pre-expansion； Uterine-incision delivery； Hemodynamics； Combined spinal and epidural anesthesiaq

產科手術應用腰硬聯合麻醉已逐漸被大家認同，但是可能導致母體的嚴重低血壓卻不可忽視，低血壓作為麻醉誘導期最常見的并發癥可能給產婦和新生兒的健康與生命造成威脅[1-2]。該組觀察腰硬聯合麻醉前不同液體預充后行剖宮產術，對產婦血流動力學的影響。將2015年10月—2016年5月該院擇期行剖宮產足月妊娠孕婦120例，隨機分為3組，各40例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院足月擇期行剖宮產手術孕婦120例，ASAI～II，產婦年齡20～38歲。手術前的實驗室檢查及影像學檢查未見異常、無妊娠合并癥。隨機分為3組，每組40例，A組：給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液；B組給予鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液；C組給予乳酸鈉林格液。

1.2 方法

要求所有產婦術前均禁食水8 h，術前常規肌注阿托品0.5 mg。進入手術室后常規監測心電圖、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，3 L/min常規鼻導管吸氧，建立靜脈通路，進行容量預負荷，A組羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL（產品批號F16031403）；B組鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液500 mL（產品批號16021644）；C組乳酸鈉林格液500 mL（產品批號1601291909）于20 min內輸注完畢，之后按10 mL/（kg·h）維持輸注乳酸林格液。

預擴容完成后，囑產婦右側臥位，于L3-4間隙行腰硬聯合麻醉[5]，見腦脊液回流后向頭側注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液3.5 mL，要求15 s內完成，注藥完畢后拔出腰麻套管針，通過硬膜外穿刺針向頭側置管3.5 cm，回抽無腦脊液、血液后固定導管。患者平臥后，將手術床調整左側傾斜20°，并將子宮推向左側，盡量減少仰臥位低血壓綜合征對該研究結果的影響。調節阻滯平面，上屆控制在T6～T8之間，麻醉成功后實施剖宮產手術。

1.3 觀察指標

通過無創血流動力學監護儀對3組產婦圍術期的血流動力學進行監測，觀察時點：T1患者入手術室的基礎值、T2預充液體結束麻醉前、T3麻醉后5 min、T4胎兒取出即刻、T5手術結束即刻，觀察參數：SBP、DBP、HR以及3組產婦不良反應發生率。

1.4 統計方法

該次研究中采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據統計和分析，計量資料以平均值±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組產婦不同時點SBP、DBP、HR的變化

3組產婦都順利完成手術，術中常規鼻導管吸氧，脈搏血氧飽和度在99%～100%，未出現呼吸抑制。各時間點BP、HR比較，3組產婦T1、T2組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；T3、T4與T1比較，SBP、DBP明顯低于麻醉前，HR明顯高于麻醉前，差異有統計學意義（P<0.05）；B、C兩組血壓降低幅度大于A組，B、C兩組HR升高幅度大于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；麻醉前與手術結束即刻SBP、DBP及HR的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 3組產婦圍術期不良反應的比較

3組產婦麻醉平面固定后及胎兒取出后均有不同程度血壓下降，但A組血壓下降程度小于B、C兩組，且術中出現惡心嘔吐及血管活性藥物使用的例數均少于B、C兩組（P<0.05），B組與C組相比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前腰硬聯合麻醉是剖宮產手術最常用的麻醉方法之一，這種麻醉方法起效迅速、阻滯完善、肌松效果好、牽拉反應輕，效果確切[4-5]。但由于麻醉同時阻滯了椎旁交感神經，致外周血管張力降低，形成相對性有效循環血量不足，加上產婦的生理影響，出現低血壓的幾率變大、時間快，同時產婦的不良反應也加重，惡心嘔吐等不適現象出現較多，再加上術前禁食水，所有這些都進一步加重了腰硬聯合麻醉引起的產婦低血壓，甚至可引起新生兒缺氧及酸中毒[6]。

因此需要采取各種措施來預防及處理腰硬聯合麻醉后的低血壓。液體預擴容療法是麻醉醫生必須考慮到的一種措施，特別是對于涉及母嬰安全的剖宮產手術麻醉[7-8]。在該研究中，采用麻醉前實施快速輸入500 mL液體。通過比較發現，3組產婦T3、T4與T1比較，SBP、DBP明顯低于麻醉前，HR明顯高于麻醉前（P<0.05），從T4開始A組SBP（112.0±7.8）mmHg雖未達到術前補液后（121.0±13.9）mmHg水平但開始恢復，T5時A組SBP（118.0±12.7）mmHg已恢復至術前水平，B組SBP（110±11.4）mmHg、C組SBP（109.0±12.2）mmHg兩組與術前比較仍有一定差距，A組在T3（110.0±9.2）mmHg、T4（112±7.8）時的SBP要高于B（98.0±7.2）mmHg、C（97.0±8.5）mmHg兩組（P<0.05），B組與C組比較，差異無統計學意義。梁初宏等[9]指出羥乙基淀粉能較好的滿足擴容，對產婦生命體征平穩有重要意義。3組患者麻醉后雖均有不同程度的血壓降低，但B、C兩組的發生率高于A組（P<0.05）。A組術中出現惡心嘔吐及血管活性藥物使用的例數均少于B、C兩組（P<0.05）。結果發現輸入膠體液產婦圍術期血壓、心率變化明顯小于輸入晶體液組，由此可見，膠體液擴容效果要明顯好于晶體液。而高華萍[2]研究發現只有2 000 mL晶體液才能達到500 mL膠體液的擴容能力。膠體液能明顯改善組織氧供和微循環，并可增強心肌收縮力，組織水腫也少見，且具有抗凝作用[10]，在靜脈滴注30 min內其容量擴充效果為100%，可以穩定維持4～6 h。相對于膠體液來說，晶體液不含有任何大分子，在血管內停留的時間是30～60 min，這種缺少膠體滲透壓狀態會導致晶體液迅速分布至整個細胞外間隙，造成組織間隙水中。

綜上所述，在腰硬聯合麻醉下行剖宮產手術，用膠體液預擴容能使產婦的血流動力學更穩定，降低低血壓的發生率及圍術期不良反應的發生率，從而提高剖宮產產婦及胎兒的安全性。

[參考文獻]

[1] 譚冠先，郭曲練，黃文起.椎管內麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2011：202.

[2] 高華萍.膠體液擴容在腰硬聯合麻醉下行擇期剖宮產術的臨床觀察[J].吉林醫學，2015，36（18）：：4049-4050.

[3] 劉紹彬，汪孟，劉麗.羥乙基淀粉預擴容在腰-硬聯合麻醉產科手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（1）：82-83.

[4] 經春娟.腰麻后剖宮產術低血壓的防治策略研究概況[J].右江醫學，2014，42（1）：97.

[5] 黎洪林.羅哌卡因與布比卡因應用于剖宮產腰硬聯合麻醉的臨床效果比較[J].中外醫療， 2014， 33（6）：14-15.

[6] Kumar S.Clinical use of hydroxyethyl starch and serious adverse effects： Need for awareness amongst the medical fraternity[J].Med J Armed Forces India，2014，20（3）：209.

[7] 陳麗蓉，唐紅艷，龐小翼，等.剖宮產預輸注羥乙基130/0.4氯化鈉效果比較[J].基層醫學論壇，2015（4）：448-449.

[8] 蔡三英，梁亞貴，練夏玲.左側斜臥位在腰硬聯合麻醉下剖宮產術中對產婦血流動力學的臨床應用效果[J].中外醫療，2016，35（16）：115-117.

[9] 梁初宏，葉健，賴禮達.羥乙基淀粉預擴容對硬膜外麻醉下剖宮產產婦血流動力學的影響[J].嶺南急診醫學雜志，2015，20（4）：338-339.

[10] 王小永，韓文占.剖宮產術硬膜外麻醉前預輸膠體液預防低血壓的效果觀察[J].吉林醫學，2015，36（6）：1179.