膝關節損傷的關節鏡手術治療

王沛+張海峰

[摘要] 目的 評價關節鏡手術治療膝關節損傷的療效。方法 方便選取內蒙古烏蘭察布市中心醫院骨科2013年1月—2015年12月收治的關節鏡手術治療膝關節損傷患者84例。觀察并發癥、后遺癥發生情況，癥狀改善情況。結果 末次隨訪時間（7.3±2.4）個月；末次隨訪達到（85.0±6.3）分、（0.5±1.2）分，不同時間段差異有統計學意義（P<0.05），HSS功能優良率85.7%，并發癥發生率15.5%，功能障礙發生率9.5%，X線提示關節間隙增寬13.1%，軟骨退變6.0%。結論 關節鏡手術治療膝關節損傷的療效療效肯定。

[關鍵詞] 膝關節損傷；關節鏡；微創手術；臨床療效

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）01（c）-0102-03

Evaluation of Curative Effect of Arthroscopic Surgery in Treatment of Knee Joint Injury

WANG Pei， ZHANG Hai-feng

Department of Orthopaedics， Central Hospital of Wulanchabu， Jining， Inner Mongolia， 012000 China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of arthroscopic surgery in treatment of knee joint injury. Methods 84 cases of patients with knee joint injury treated with arthroscopic surgery in our hospital from January 2013 to December 2015 were convenient selected and the occurrence of complication and sequelae and symptom improvement were observed. Results The last follow-up time was （7.3±2.4）months， and the last follow-up reached （85.0±6.3）marks and （0.5±1.2）marks， and the difference at different time phases had statistical significance（P<0.05）， and the excellent and good rate of HSS function was 85.7% and the incidence rate of complications was 15.5%， and the incidence rate of dysfunction was 9.5%， and the X ray reminds that the joint space increased by 13.1%， and the basibranchial bone degenerated by 6.0%. Conclusion The curative effect of arthroscopic surgery in treatment of knee joint injury is positive.

[Key words] Knee joint injury； Arthroscopic； Minimally invasive surgery； Clinical curative effect

膝關節是人體承重最大、最復雜、運動量最大的關節，也是最易發生損失的關鍵，劇烈運動、運動超負荷、膝關節部位高能量創傷等都會容易導致膝關節損傷，有報道顯示約40%的多發創傷患者伴有膝關節損傷[1]。膝關節損傷可輕可重，絕大多數創傷無法自愈，保守治療療效往往不理想，易出現關節功能障礙。膝關節鏡手術是一種微創治療方法，但手術不可避免存在相關并發癥，部分患者經膝關節手術可能無法獲益，規范膝關節手術治療策略非常必要。該研究回顧性分析2013年1月—2015年12月，醫院膝關節損傷關節鏡手術治療患者84例病情、康復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取84例患者，其中男60例、女24例，年齡16～79歲、平均（29.3±6.2）歲。納入標準：①創傷性疾病；②有明顯的受傷史，出現疼痛等癥狀，符合手術適應證。經MRI、CT以及關節鏡術中診斷，最終確診為脛骨平臺骨折34例，股骨單踝骨折16例，股骨單踝骨折12例，髕骨骨折10例，韌帶損傷24例，半月板損傷22例。致傷原因：運動損傷41例，車禍傷21例，墜落傷/跌到傷/打擊傷22例。

1.2 方法

進行詳細的體格檢查，病理檢查，如抽屜實驗，了解致傷原因。選擇影像學檢查，進一步明確診斷，MRI、CT或兩者聯合，仰臥位，外旋患膝，MRI檢查采用：梯度回波序列、脂肪抑制序列檢查，層厚4 mm，間隔0.4 mm，CT檢查采用64×螺旋CT，針對骨折患者采用標準重建及骨算法，標準容積成像。擇期手術，術前石膏固定、支架制動，給予鎮痛、冰敷、抗炎等對癥治療。新鮮性創傷，傷后3～10 d（5.3±1.2）d手術，陳舊性創傷10例，傷后（3.4±1.0）個月內手術。35例腰硬聯合麻醉，其余均采用全身麻醉。據術前診斷受傷部位、病情選擇合適的入路，一般采用外側標準切口入路，水壓80～130 cm，部分選擇無水環境下手術。留置鏡鞘，灌注生理鹽水，沖洗直至沖洗液澄清。內側切口，置鏡觀察，鏡下處理凝血塊、滑膜，以獲得更清晰的術野。檢查受傷部位，特別是對于嚴重骨折患者，需全面檢查韌帶、半月板情況，確認損傷部位，判斷嚴重程度，如韌帶損傷需判斷是否為完全撕脫，同時清理細小的游離碎屑，主要為破碎的半月板、骨髓碎屑等組織。對于半月板損傷，均采用保留半月板手術，進行半月板縫合。若為骨折導致的半月板異位，需絞索卡壓復位。對于脛骨平臺骨折，據分型選擇擠壓復位、拉力螺釘固定，或平臺下切口復位分離骨塊，撬撥復位塌陷軟骨，克氏針臨時固定修補塌陷后再拉力螺釘固定。股骨單踝骨折，克氏針臨時固定，經皮擠壓、撬撥復位，拉力螺釘固定，髕骨骨折雙切口臨時固定，建立皮下隧道，經隧道置入鋼絲張力帶固定。對于韌帶損傷，據嚴重程度選擇合適的內固定方法，以內側副韌帶損傷為例，關節內側切口入路，直抵后內側角，部分從關節囊切口入路，先修補關節囊，依次修復韌帶殘端，打磨骨面，選擇合適的TwinFix柳釘，垂直釘入骨面下2～3 mm，牢固固定后，褥式縫合內側副韌帶，特別注意與周圍軟組織、骨面的牢固縫合，必要時縫合骨塊，交叉固定。術后給予中藥活血化瘀治療，冰敷、制動，積極預防腫脹。石膏外固定4周，按病情、康復情況，安排膝關節活動功能、股四頭肌訓練，一般6周后可攙扶、拄拐下床行走，3個月后無扶持和下床活動。

1.3 觀察指標

治療前、術后1周、術后3個月、末次隨訪，HSS膝關節功能水平、日常生活能力（ADL）評分、VAS疼痛水平。并發癥、后遺癥發生情況，癥狀改善情況。

1.4 統計方法

使用Excel表記錄數據，SPSS 20.0統計學軟件進行計算，采用（x±s）反映計量資料，兩組間比較前，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，多組間比較單因素方差分析（ANONA），采用[n（%）]反映計數資料，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨著時間的推移，HSS膝關節功能評分、VAS疼痛評分呈下降趨勢，不同時間段差異有統計學意義（P<0.05），見表1。末次隨訪時間（7.3±2.4）個月。HSS功能優37例，良35例，可11例，差2例。HSS功能優良率85.7%（72/84），恢復較差的患者均為脛骨平臺粉碎性骨折伴半月板等軟組織損傷。發生并發癥13例，并發癥發生率15.5%（13/84），術后慢性疼痛8例、嚴重腫脹4例、術后粘連1例。出現明顯的功能障礙8例，功能障礙發生率9.5%（8/84），表現為行走不穩、登高乏力、屈膝障礙等，X線提示關節間隙增寬11例（13.1%），軟骨退變5例（6.0%）。

3 討論

膝關節損傷類型復雜，主要可分為骨性損傷、軟骨損傷兩類，前者包括關節內骨折、關節外骨折，后者可包括半月板損傷、韌帶損傷、半月板損傷等。損傷部位、損傷嚴重類型，直接決定治療策略，少部分膝關節損傷可采用保守療法，需注意的對于老年人而言，常伴有原發膝關節骨病，膝關節手術可能加重病情，手術需慎重。術前明確診斷對于入路、治療策略的具有重要意義，MRI在韌帶、半月板損傷診斷中具有較高的價值[2]。針對膝關節骨折性疾病，如脛骨平臺骨折，近年來關節鏡技術不斷發展，已成為治療膝關節內骨折治療重要方法，膝關節鏡檢查可及早診斷，避免誤漏診[3]。單純從療效來看，膝關節鏡治療創傷疾病療效肯定，研究中隨著時間的推移，HSS膝關節功能評分、VAS疼痛評分呈下降趨勢，末次隨訪達到（85.0±6.3）分、（0.5±1.2）分，不同時間段差異有統計學意義（P<0.05），HSS功能優良率85.7%（72/84），絕大多數患者的膝關節可達到優良水平，HSS評分在80分以上。其它文獻報道[4]單中心膝關節損傷膝關節鏡治療末次隨訪HSS評分也在80分以上，優良率在80%～100%之間，嚴重創傷包括多發創傷、Ⅲ度損傷優良率相對更低。

膝關節鏡也具有并發癥，該組對象并發癥發生率15.5%（13/84），功能障礙發生率9.5%（8/84），處于較高水平，可能與入選標準差異有關，有文獻不將術后腫脹納入術后并發癥發生范疇[5-6]。膝關節鏡術后間隙增寬、軟骨退變是常見表現，該組對象關節間隙增寬發生率13.1%、軟骨退變6.0%，發生與嚴重程度、年齡、輔助治療、營養狀況、醫師操作技術水平等因素有關[7-8]。關節鏡手術治療膝關節損傷還存在許多基礎問題未能得到解決，如半月板損傷治療適應證，一般認為較短的放射狀損傷、全層垂直或斜形裂傷，其具有自愈的可能，但實際情況是，許多保守治療患者療效欠佳，但膝關節手術本身帶來的醫源性傷害也不利于患者康復[9]。近年來，硅橡膠移植、鉆孔修復術、富血小板聚集、干細胞移植等技術不斷發展，為膝關節鏡療效的提高提供了可能。醫師需加強新技術的學習，不斷提高自身技術水平[10]。

綜上所述，關節鏡手術治療膝關節損傷的療效療效肯定，但也存在并發癥、后遺癥，需做好綜合管理，做好術后輔助治療。

[參考文獻]

[1] 劉軍，孫云波，王磊，等.膝關節半月板根部損傷的診斷和治療研究進展[J].中國修復重建外科雜志，2014，28（10）：1298-1302.

[2] 鄧珍萍.采用流行病診斷學方法探討MRI在膝關節交叉韌帶損傷中的應用[J].現代預防醫學，2015，42（14）：2666-2668.

[3] 張中興，許峰，陳煥詩.帶線錨釘治療膝關節內側副韌帶止點Ⅲ度損傷[J].骨科，2014，5（3）：140-141，

[4] 李波，張樹明，喬雅楠.髕骨骨折各種治療方法的利弊綜述[J].中國矯形外科雜志，2014，22（8）：719-721.

[5] 游文富.關節鏡微創技術在膝關節骨創傷治療中的應用[J].樹立醫藥學雜志，2016，29（10）：1577-1578.

[6] 吳錚. 關節鏡微創技術在膝關節骨創傷的應用[J]. 中國衛生產業， 2013（30）：148-149.

[7] 許飛，王義生，連鴻凱，等.關節鏡微創技術和常規方法在膝關節骨創傷患者中的療效對比觀察[J].醫藥論壇雜志，2016，37（5）：94-95.

[8] 李玉潔，謝敏.膝關節半月板損傷的治療進展[J].貴陽中醫院學報，2014，36（5）：152-154.

[9] 喬冠儒. 關節鏡微創技術治療膝關節骨創傷的效果分析[J]. 中外醫療， 2016， 35（22）：74-76.

[10] 李治，趙偉，劉偉，等.玻璃酸鈉及胎盤間充質干細胞和誘導的軟骨細胞膝關節腔內注射：修復膝骨關節炎[J].中國組織工程研究，2014，18（50）：8140-8145.