北大醫院與神木縣醫院急性心肌梗死門球時間對比分析

李正卿楊莉洪濤

719300陜西省榆林市神木縣醫院1

100034北大醫院2

北大醫院與神木縣醫院急性心肌梗死門球時間對比分析

李正卿1楊莉1洪濤2

719300陜西省榆林市神木縣醫院1

100034北大醫院2

目的：評價北大醫院和神木縣醫院在急性ST段抬高性心肌梗死(STEM I)中門球時間(D2B)的對比。方法：收治STEM I患者67例，其中北大醫院組47例，神木縣醫院組20例；根據D2B分為≤60m in組(及時組)、＞60m in并≤90m in組(合格組)和＞90m in組(延遲組)；并進一步分為院方因素(包括確診時間和手術中導絲通過病變時間)、患方因素時間(術前簽字溝通時間)。結果：北大醫院組D2B時間的及時率和合格率明顯高于神木縣醫院組，北大醫院組院方因素時間和患方因素時間明顯低于神木縣醫院組。結論：神木縣醫院作為基層醫院，需增強STEM I疾病的宣教和提高醫院整體技術水準。

門球時間；急性心肌梗死；對比分析

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主流方法[1]。實施PCI再灌注治療后患者預后優于溶栓治療[2]。而門球時間是決定PCI療效的關鍵因素[1]，美國心臟協會(AHA)及美國心臟病基金協會(ACCF)在最新的STEMI指南中建議將該時間控制在90min之內。但受諸多因素的影響，國內能達到指南要求的并不多。本研究旨在對比北大醫院及神木縣醫院STEMI患者門球時間(D2B)，分析各自的影響因素，為縮短神木縣醫院D2B提供有效的改進方法，現報告如下。

資料與方法

2014年9月-2015年3月收治北大醫院行急診PCI的STEMI患者47例，2014年1月-2015年3月收治神木縣醫院行急診PCI的STEMI患者20例，兩組病例總數67例，均符合STEMI診斷標準，在發病12 h內入院。根據患者來源分為神木縣醫院組和北大醫院組。根據D2B分為≤60min組(及時組)、＞60min并≤90min組(合格組)和＞90min組(延遲組)。

表1 神木縣醫院與北大醫院基本資料的比較[n(%)]

方法：患者入院后12 h內進行調查，內容包括：①社會學因素：年齡、性別、家庭經濟狀況、醫療保險、受教育程度；②臨床因素：高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、胸痛癥狀嚴重程度、家庭既往心血管病史、居住地環境；③D2B構成因素：入院后確診時間、手術溝通簽字時間、簽字后至球囊擴張時間，其總時間又可分為醫院因素時間和患方因素時間。

表2 兩組D2B比較[n(%)]

統計學方法：采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料不服從正態分布，統計描述采用中位數和四分位間距，采用非參數秩和檢驗方法，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結果

神木縣醫院與北大醫院基本資料比較，見表1。

神木縣醫院與北大醫院D2B的比較：不同醫院之間D2B的對比，采用秩和檢驗統計學方法，結果顯示，北大醫院D2B和神木縣醫院D2B的差異有統計學意義(P＜0.05)，北大一院的D2B集中90min內，D2B及時率達到44.5%，合格率達到99%，延遲率僅0.09%；而神木縣醫院集中于90min之外，及時率0%，合格率僅20%，延遲率達到80%，見表2。

神木縣醫院與北大醫院D2B構成因素之間的比較：經對比后顯示：北大醫院建立STEMI綠色通道，近50%的患者均于院前行心電圖檢查并確診，隨即激活心臟導管室，到醫院后不經過急診科而直接進入心內科CCU，簽字后立即行介入治療。而神木縣醫院無院前心電圖，入院后于10min內行心電圖檢查，后呼叫心內科醫師會診，經確診后向患者家屬告知病情，家屬同意介入治療時激活導管室。神木縣醫院各階段用時均明顯多于北大醫院，二者各階段用時對比差異均有統計學意義(P＜0.05)，其中術前簽字溝通時間在神木縣縣醫院遠遠多于北大醫院，見表3。

神木縣醫院與北大醫院D2B院方時間與患方時間之間的比較：將患者D2B進一步分為院方因素時間(包括確診時間和手術中導絲通過病變時間)和患方因素時間(術前簽字溝通時間)，分析顯示，院方因素時間神木縣醫院與北大醫院相比較長，差異有統計學意義(P＜0.05)，顯示二者技術差距較大，見表4。

表3 兩組各階段D2B構成因素比較[n(%)]

表4 兩組院方因素時間和患方因素時間對比[n(%)]

D2B時間延遲原因分析：北大醫院組有4例患者D2B時間延遲，其中2例為患者家屬拒絕簽字，導致嚴重延遲，其余2例延遲均＜20min；神木縣醫院組有高達80%的患者D2B時間明顯延遲，分析原因主要為患者就診時胸痛程度減輕，對疾病認知不足以及經濟原因，并且對醫院不信任態度所致，其次為醫院診斷、治療水平較低所致。

討論

D2B是決定STEMI患者預后的重要因素，其時間和患者死亡率密切相關。D2B＜90min者，院內病死率3%，每延長30min，其死亡率增加約1.5%，并呈進行性增加[3]。對STEMI患者，及時開通梗死相關血管已成為公認的改善心肌梗死預后最有效方法，強調“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發病至入院和再灌注治療的時間[4]。研究表明，再灌注治療不僅能限制心肌梗死范圍，還能抑制心室重塑，改善梗死組織的愈合、防治梗死區膨出、改善左室舒張和收縮功能、提高電穩定性，從而改善患者長期和短期預后[5]。

歐洲心臟病協會(ESC)2012年發布的急性STEMI指南規定[6]，所有STEMI在發病12 h內均推薦行再灌注治療，并要求D2B≤90min，然而，大多數急性STEMI患者不能在指南規定的時間內接受再灌注治療[7]。2010年，北京市急性STEMI再灌注治療中位D2B為135min[8]。本項對比研究顯示，北大醫院2014年中位D2B為62min，較2010年前北京市平均D2B為降低54%，顯示出巨大的進步，而神木縣醫院急性STEMI再灌注治療中位D2B為148min，差距巨大。其中患方因素時間的差異主要原因在于北京地區人民有較低的低教育程度比例、較高的疾病的嚴重性認知度以及對北大醫院較高的信任度，院方因素時間的差異在于北大醫院很高的技術水平。

患方因素的時間差異在于老年患者社會經濟地位低下，監護人受教育程度較低，對急診PCI治療的益處了解不足，加之對基層醫院技術水平的低信任度，從而在簽字時對花費/效益/風險比猶豫不決[9]。然而，獲得手術的知情同意有著法律上和倫理上的必要性[10]，二者導致了簽字時間的延誤。院方因素時間差異在于基層醫院診斷及操作技術的差距較大，以及各階段之間銜接不順暢，導致時間的延誤。并且介入過程中醫師向患者及其家屬提供有關快速介入治療的獲益時[11]，不能迅速達成一致的意見。

綜上所述，為提高急性STEMI患者D2B，使患者獲得更佳的預后，必須大力開展急性STEMI患者的宣教及對相關醫務人員的培訓。由國家衛生計生委出臺，中華醫學會心血管病學分會主任委員霍勇組織專家團隊通過科學嚴謹的方案設計，在全社會范圍內開展的“中國急性心肌梗死救治項目”將于2015年全面啟動[12]，著力于實現與院前急救體系無縫對接，提高急性心肌梗死患者救治比率，提高轉運效率，縮短缺血時間，改善中國急性心肌梗死患者的救治水平，將為基層醫院STEMI患者帶來更多的收益。

[1]American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions.2013 ACCF/AHA guideline for themanagementof ST-elevationmyocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice uidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4): 485-510.

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[10]FOX BA.Is informed consent possible in acute myocardial inFarction?[J].Heart,2004 (90):1237-1238.

[11]顏紅兵,霍勇,周鵬,等.冠狀動脈血運重建治療指南[M].北京:中國環境科學出版社, 2012:21-22.

[12]霍勇.提高我國急性心肌梗死救治水平的重要舉措“中國急性心肌梗死規范化救治項目”介紹[J].中國介入心臟病學雜志, 2012,20(1):1-2.

Com parative analysis of the door to balloon time in acutemyocardial infarction between Peking university hospital and Shenmu county hospital

LiZhengqing1,Yang Li1,Hong Tao2
Shenmu County HospitalofYulin City,ShanxiProvince 7193001
PekingUniversity Hospital1000342

Objective:To evaluate the comparison of the door to balloon time(D2B)in acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI)between Peking university hospitaland Shenmu county hospital.Methods:67 patientswith STEMIwere selected, including 47 cases in the Peking university hospitalgroup,20 cases in the Shenmu county hospitalgroup.According to D2B time, which were divided into≤60minutes group(the timely group),＞60minutes and≤90minutes group(the qualified group)and＞90 minutes group(the delayed group).They were further divided into the hospital factor time(including diagnosis time and the guidewire through lesions time in surgery)and the patients factor time(the preoperative communication and signing time).Results: The timely rate and qualified rate of D2B time in the Peking university hospital group were significantly higher than those of the Shenmu county hospital group.The hospital factor time and patients factor time of the Peking university hospital group were significantly lower than those of the Shenmu county hospital group.Conclusion:Shenmu county hospital as a primary hospital,it needs toenhance theeducation ofSTEMIdiseaseand improve theoverall technical levelof thehospital.

Door toballoon time;Acutemyocardial infarction;Comparative analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.52