兒童亞急性硬化性全腦炎病例1例并文獻復習

孫靜

100020首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院

兒童亞急性硬化性全腦炎病例1例并文獻復習

孫靜

100020首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院

亞急性硬化性全腦炎(SSPE)是由麻疹病毒所致的慢性中樞神經系統(tǒng)感染，早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性，易造成誤診。文章報告1例兒童亞SSPE，指出依靠腦脊液和血清的麻疹病毒抗體IgG檢測和典型臨床表現(xiàn)可確診。

亞急性硬化性全腦炎；慢性神經系統(tǒng)病毒感染；周期性放電；麻疹病毒

亞急性硬化性全腦炎(SSPE)是由麻疹病毒所致的慢性中樞神經系統(tǒng)感染，呈進行性退行性改變，死亡率極高，預后差。隨著國內外麻疹疫苗的普及，SSPE的發(fā)病率明顯下降[1，2]。因早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性，易造成誤診。因此對兒童患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及腦電圖特點進行總結分析，以提高臨床醫(yī)師對SSPE的認識。本文報告1例SSPE患兒的臨床診治資料。

臨床資料

患兒，男，3歲余，主因“走路不穩(wěn)26 d”于2015年8月入院。半月余前在外院住院治療。腦電圖提示異常兒童腦電圖，背景波枕區(qū)節(jié)律慢化，各期較多量高波幅慢波陣發(fā)，睡眠期雙側額、顳區(qū)少量棘波發(fā)放。頭部MRI提示雙側額葉白質內異常信號灶，考慮為白質髓鞘形成遲緩或不良。外院住院期間給予抗感染、營養(yǎng)神經、免疫球蛋白、大劑量激素沖擊治療。治療期間出現(xiàn)肢體抖動，加用丙戊酸鈉口服抗癲癇治療，經治療后癥狀較前無明顯好轉，入院前2 d走路不穩(wěn)加重，不能獨坐。

入院查體：意識清楚，反應弱，咽充血，心、肺、腹查體未見明顯異常。神經系統(tǒng)查體：意識清楚，反應遲鈍，眼神欠靈活，持物不穩(wěn)，四肢肌張力稍增高，四肢肌力Ⅳ級，腱反射活躍，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

既往史：患兒1歲曾患麻疹，在外院住院治療1周后好轉；入院前3個月患肺炎，入院前2個月患手足口病均治療后好轉；入院前1個月余有頭部外傷史。疫苗接種：麻疹疫苗在患麻疹后接種，其余疫苗均按規(guī)定已接種。出生史及家族史：否認圍產期缺氧窒息病史，否認家族特殊病史。生長發(fā)育史：患兒1歲6個月會走，3歲會喊爸媽，智力發(fā)育稍落后于正常同齡兒。

入院后查血常規(guī)、血生化、血氨及乳酸均正常，血尿先天性代謝病篩查未見明顯異常。腦脊液常規(guī)：白細胞數(shù)大致正常，生化蛋白稍低，單純皰疹病毒、埃柯病毒、柯薩奇病毒及肺炎支原體檢測均陰性。腦脊液麻疹病毒抗體IgG陽性，滴度1:640；血清麻疹病毒抗體IgG陽性，滴度1:640 00。腦電圖提示背景活動慢，醒睡各期全導聯(lián)可見大量陣發(fā)性彌漫性高-極高波幅慢波、尖慢波，持續(xù)1～2 s，間隔7～8 s，呈周期性發(fā)放(如圖1)。故診斷為SSPE。入院后給予神經節(jié)苷脂靜脈滴注營養(yǎng)神經、潑尼松口服免疫治療、丙戊酸鈉口服抗癲癇治療。經治療后病情無明顯好轉，患兒家長放棄治療，簽字出院。

討論

流行病學：兒童SSPE發(fā)病率為4～11/100萬[2]，農村患兒發(fā)病率高于城市患兒。SSPE多見于兒童及青少年，好發(fā)年齡為4～12歲，8～10歲為本病的高發(fā)年齡，男童發(fā)病率高于女童，約2～4:1。SSPE的臨床癥狀多于感染麻疹病毒6～15年后出現(xiàn)，呈亞急性隱匿起病。

發(fā)病機制：SSPE的發(fā)病機制尚未闡明。麻疹病毒由急性感染轉變?yōu)槁猿掷m(xù)性感染是SSPE發(fā)病的關鍵。目前比較公認的發(fā)病機制假說包括以下兩種。①麻疹病毒基因的變異，特別是麻疹病毒M蛋白的基因突變。麻疹病毒任何的基因突變，均會導致其抗原表達異常，從而導致麻疹病毒活性降低，形成缺陷型麻疹病毒，逃避機體的免疫識別和監(jiān)視作用，使新發(fā)感染變成慢性持續(xù)性病毒感染。②機體免疫功能的異常。國外文獻報道2歲前曾發(fā)生麻疹病毒感染的患兒發(fā)生SSPE的概率更大[3]。國外學者認為，2歲前嬰幼兒源自母體的抗體尚存在，但對于麻疹病毒的感染并不能起到保護作用，只能對麻疹病毒感染產生調節(jié)作用，這種調節(jié)作用抑制麻疹病毒抗原的表達，使病毒逃避機體的免疫識別和監(jiān)視，使感染轉為慢性持續(xù)性[4]。

臨床表現(xiàn)：根據SSPE的典型病例，其臨床表現(xiàn)可分為4期。Ⅰ期為行為與精神障礙期：主要表現(xiàn)為智力運動倒退、性格改變、精神行為異常，幼兒患者多表現(xiàn)為嗜睡、反應遲鈍、情緒障礙等，年長兒還可出現(xiàn)記憶力下降、學習困難及行為異常等，此期并沒有特異性的臨床表現(xiàn)，容易被忽視和誤診。Ⅱ期為運動障礙期：廣泛的節(jié)律性肌陣攣為本期的特征性臨床癥狀，還會出現(xiàn)進行性智力運動倒退、共濟失調、癲癇發(fā)作等。也有報道以視力障礙為首發(fā)癥狀起病的SSPE[5]。Ⅲ期為昏迷及角弓反張期：此期逐漸出現(xiàn)全身肌肉強直、腱反射亢進、病理征陽性，慢慢發(fā)展為去皮質強直或去大腦強直，呈角弓反張位，最后昏迷。此期患兒多伴有自主神經功能障礙或下丘腦受損，出現(xiàn)高熱、多汗及血壓不穩(wěn)等臨床表現(xiàn)。Ⅳ期為終末期：本期進入昏迷、無動性緘默[6]，呈植物狀態(tài)，自主神經功能衰竭，大腦皮質功能完全喪失，眼球浮動，肌張力從增高逐漸變?yōu)榈拖拢湫偷墓?jié)律性肌陣攣消失。

輔助檢查：①腦脊液檢查：兒童SSPE患者腦脊液檢查提示腦脊液的壓力正常，白細胞數(shù)正常或略增加，糖水平正常，腦脊液蛋白質可正常或略增高。腦脊液蛋白電泳可觀察到γ球蛋白的異常增高，腦脊液免疫球蛋白總數(shù)升高也是一個提示性指標[6]。腦脊液和血清麻疹病毒抗體IgG比值具有診斷意義。腦脊液中麻疹病毒抗體IgG滴度升高，范圍在1: 40～1:1 280，腦脊液和血清麻疹抗體IgG滴度比值升高，可達5:1～40:1[7]。Elasa法檢測腦脊液中麻疹病毒抗體對SSPE診斷的敏感性可達100%，特異性可達93.3%，陽性預測率100%[8]。②腦電圖檢查：兒童SSPE的腦電圖在疾病的不同時期各有特點，對臨床診斷SSPE具有重要的指導意義。Ⅰ期腦電圖可表現(xiàn)為正常[9-10]，或僅出現(xiàn)非特異性慢波。疾病初期如發(fā)現(xiàn)腦電圖正常時，在腦電監(jiān)測過程中給予苯二氮卓類藥物(如咪達唑侖或地西泮)，腦電圖可出現(xiàn)典型的周期性放電[11]。Ⅱ期EEG為周期性復合波或廣泛性周期性癲癇樣放電(GPED)，典型為300～1 500μV高-極高波幅多形性慢波、尖慢波發(fā)放，持續(xù)0.5～2 s，間隔4～15 s，呈周期性發(fā)放，偶見間隔1～5min的長周期，最初周期性復合波的間隔不規(guī)律，以后變得規(guī)律。隨著病情進展，間隔可有改變。周期性復合波之后偶有一過性電壓下降。早期外界刺激偶可誘發(fā)復合波發(fā)放，一旦周期性建立，則不再受外界刺激和藥物的影響[12]。Ⅲ期的腦電圖異常加重，背景活動節(jié)律消失，并伴隨著高-極高波幅慢波。Ⅳ期腦電圖繼續(xù)惡化，波幅下降，節(jié)律變差，背景活動逐漸衰減，周期性放電消失，給予患兒強聲和光刺激后腦電圖無反應。③影像學檢查：SSPE疾病早期CT和MRI可無陽性發(fā)現(xiàn)。隨著病程進展，顱腦CT和MRI均可見腦組織病理學改變。但對腦萎縮和灰白質損害的評估，MRI效果優(yōu)于CT。SSPE的影像學改變一般自后頭部皮質(枕葉、頂葉和顳葉后部)開始，向前波及前頭部皮層后，再向深層累及皮層下白質、基底神經節(jié)、腦干和脊髓[13]。CT多提示腦組織低密度灶和腦萎縮。MRI早期表現(xiàn)為雙側不對稱的大腦皮質及皮質下白質局灶性低信號或高信號，白質病變以半卵圓中心和側腦室周圍為多見，較少累及早期基底核、小腦、脊髓和胼胝體[14]，常見白質脫髓鞘、腦水腫、腦萎縮、基底核和丘腦信號改變。中晚期MRI表現(xiàn)為深部白質受累，可累及胼胝體、基底核，最后出現(xiàn)腦萎縮。隨著疾病的進展終末期腦白質幾乎全部消失，胼胝體變得更薄[15]，灰質受累較輕。腦實質損傷程度與疾病時間呈正相關，而與臨床病情輕重程度無明顯相關[16]。

診斷標準、治療和預后：SSPE的診斷主要根據腦脊液和血清中麻疹病毒IgG抗體滴度水平和典型的臨床表現(xiàn)，典型的腦電圖表現(xiàn)可輔助診斷SSPE。迄今為止，SSPE尚無特效的治療方法。目前國內外多給予支持與對癥治療，大劑量激素及免疫球蛋白免疫治療、抗病毒治療等或許可以延緩病情的發(fā)展，但治療效果并不理想。兒童SSPE患者自發(fā)病后病情多呈進行性惡化，95%于發(fā)病后5年內死亡，平均病程1～3年[17]。暴發(fā)型SSPE患兒病情進展更加迅速，多于發(fā)病后3～6個月內死亡[18]。繼發(fā)感染、呼吸循環(huán)衰竭為兒童患者的常見死因。

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1 caseof children with subacutesclerosingpanencephalitisand literature review

Sun Jing
The Children's HospitalAffiliated to Capital Institute ofPediatrics100020

Subacute sclerosingpanencephalitis(SSPE)was chronic infection of the central nervous system caused by measles virus,the clinicalmanifestationsof the diseasewasnotspecific and itwas very easy to bemisdiagnosed.This paper reported 1 case of children with subacute sclerosingpanencephalitis and pointed out that it could be diagnosed based on the measles virus antibody IgG in cerebrospinal fluid and serum and the typical clinicalmanifestations.

Subacute sclerosingpanencephalitis;Chronic virus infection of nervous system;Generalized periodic epileptiform discharges;Measles virus

圖1 腦電圖

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.54