黃龍湯治療老年重癥肺炎并發中毒性腸麻痹的臨床觀察

馬建強 歐陽煒煒

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科,北京 100045)

黃龍湯治療老年重癥肺炎并發中毒性腸麻痹的臨床觀察

馬建強 歐陽煒煒1

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科,北京 100045)

目的 觀察黃龍湯治療老年重癥肺炎并發中毒性腸麻痹的療效。方法 將40例老年重癥肺炎并發中毒性腸麻痹患者隨機分為2組，治療組20例在常規治療基礎上加用黃龍湯，對照組20例予常規治療。觀察治療前及治療72 h后肺炎嚴重度指數(PSI)評分、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)、腸鳴音、白細胞計數(WBC)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)，并判定療效。結果 治療組有效率90%，對照組70%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療后PSI、APACHE Ⅱ評分均明顯降低(P<0.05)；治療組治療后PSI、APACHE Ⅱ評分低于對照組，但二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后hs-CRP及ESR較治療前均降低(P<0.05)；治療組治療后hs-CRP及ESR均低于對照組(P<0.05)。治療組治療后WBC較治療前降低(P<0.05)，對照組治療前后WBC比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 黃龍湯是治療老年重癥肺炎并發中毒性腸麻痹的一種有效方法，可有效改善炎癥。

黃龍湯；肺炎；腸疾病；中藥療法

中毒性腸麻痹是老年重癥肺炎常見并發癥，容易誘發多器官功能障礙綜合征(MODS)，引起患者死亡[1]。老年重癥肺炎患者，特別是機械通氣情況下，胃腸道血流量銳減，胃腸黏膜缺血、缺氧、水腫、糜爛，屏障功能減弱，可引起胃腸蠕動減弱甚至消失，胃腸營養吸收障礙；腸道菌群失調，腸內菌群及毒素易位入循環系統，引起全身炎癥反應綜合征，誘發MODS[2]。中毒性腸麻痹是MODS的一種表現，也是誘發及加重MODS的因素。大黃制劑或以大黃為主的方劑在防治中毒性腸麻痹方面取得了較好的療效。但目前的治療均以攻邪為主，鮮有攻補兼施的報道，這與老年患者多本虛標實的病機特點不符。2011-11—2015-03，我們采用黃龍湯治療老年重癥肺炎并發中毒性腸麻痹患者20例，并與常規治療20例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部40例均為北京中醫藥大學第三附屬醫院重癥加強護理病房(ICU)(28例)及急診病房(12例)收治的老年重癥肺炎后中毒性腸麻痹患者，隨機分為2組。治療組20例，男9例，女11例;年齡67～90歲，平均(78.20±6.20)歲；肺炎病程7～37 d，平均(19.30±7.51) d。對照組20例，男10例，女10例;年齡65～87歲，平均(77.70±6.28)歲；肺炎病程8～34 d，平均(20.90±7.69) d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 (1)重癥肺炎診斷標準[3-4]:社區獲得性肺炎或醫院獲得性肺炎出現下列征象中1項或以上:①意識障礙；②呼吸頻率≥30次/min；③氧分壓[p(O2)]<8.0 kPa(60 mmHg)，p(O2)/吸入氧氣分率(FiO2)<300,需行機械通氣治療；④動脈收縮壓<12.00 kPa(90 mmHg)；⑤并發膿毒性休克；⑥X線胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院72 h內病變擴大﹥50%；⑦少尿:尿量<20 mL/h,或<80 mL/4 h,或并發急性腎衰竭需要透析治療。(2)符合中毒性腸麻痹診斷標準[5]：危重病患者腸鳴音消失并伴有明顯腹脹，不能耐受胃腸營養，排除麻醉、低鉀、機械性因素引起的腸麻痹。

1.2.2 納入標準 符合重癥肺炎及中毒性腸麻痹診斷標準；患者年齡>60周歲；患者或代理人知情同意。

1.2.3 排除標準 有腹部手術或創傷病史患者；急性胰腺炎患者；腹膜炎患者；過敏體質或對已知治療藥物某成分過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 積極治療原發病及合并癥，包括抗感染、抗休克、臟器功能支持、營養支持、糾正水及電解質紊亂等常規治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加中藥黃龍湯治療，藥物組成:生大黃15 g，芒硝15 g，枳實10 g，厚樸6 g，當歸15 g，人參10 g，甘草6 g，桔梗6 g，生姜3片，大棗2枚。水煎取汁200 mL，每日2次鼻飼，共3劑。

1.4 觀察指標 分別于治療前、治療72 h后比較：①肺炎嚴重度指數(PSI)評分[6]、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)[7]；②記錄腸鳴音次數；③實驗室檢測：白細胞計數(WBC)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)。

1.5 療效標準 效果良好：腸鳴音活躍且能耐受25 kcal/(kg·d)腸內營養；有效:腸鳴音≥4次/min；無效:用藥72 h后腸鳴音<3次/min。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后PSI及APACHE Ⅱ評分比較 見表2。

表2 2組治療前后PSI及APACHE Ⅱ評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05

由表2可見，2組治療后PSI、APACHE Ⅱ評分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后PSI、APACHE Ⅱ評分低于對照組，但二者比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后WBC、hs-CRP及ESR比較 見表3。

表3 2組治療前后WBC、hs-CRP及ESR比較

治療組(n=20)治療前治療后對照組(n=20)治療前治療后WBC(×109/L)11.67±2.959.34±3.14*11.75±3.0810.43±2.40hs-CRP(mg/L)65.8±17.938.6±14.5*△66.7±18.149.2±16.2*ESR(mm/h)58.65±16.8931.46±15.64*△56.87±17.8942.82±14.78*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后hs-CRP及ESR較治療前均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后hs-CRP及ESR均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組治療后WBC較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，對照組治療前后WBC比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

中毒性腸麻痹是老年危重癥患者的常見病癥，是嚴重創傷、休克、嚴重感染等多種疾病的常見并發癥[1]，是危重癥患者死亡重要病因。上述重癥引起全身的應激反應，如炎性介質釋放、免疫功能失調、腸黏膜缺血缺氧、氧自由基損傷，引起黏膜屏障功能受損，腸道菌群失調及移位，內毒素吸收入血，導致腸道水腫、糜爛，腸蠕動減弱或消失，腸腔積氣，上述病理過程互相影響，引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)，甚至誘發MODS[2]。中毒性腸麻痹是MODS的一種臨床表現，也是MODS誘發及加重的重要因素，有學者稱其為MODS“扳機因素”[8]。因而治療中毒性腸麻痹在防治MODS、降低危重癥患者的死亡率中發揮著重要作用。

中醫學對中毒性腸麻痹尚無明確的病名，類似于腹脹、腸結、關格、氣臌等描述。其病因病機多為素體已虛，加之手術、創傷、毒邪乘虛侵襲，致使氣機逆亂、疏泄失職、升降失常所致，治療的關鍵在于行氣破滯，通里攻下。大黃制劑或以大黃為主的方劑在防治中毒性腸麻痹方面取得了肯定療效，李夏昀等[8]應用大黃治療危重病機械通氣患者中毒性腸麻痹，有效率達72．73%，并能顯著降低MODS的發生率；余丹鳳等[9]研究大承氣湯治療行機械通氣嚴重膿毒癥患者,發現其可以防止應激性潰瘍消化道出血、中毒性腸麻痹的發生,有利于縮短行機械通氣時間、改善APACHEⅡ和MODS評分及降低死亡率。目前的治療均以攻邪為主，鮮有攻補兼施的報道，但老年重癥肺炎合并中毒性腸麻痹患者，多年老久病又常合并氣血虧虛，不耐攻伐。我們急則治其標，兼治其本，選用黃龍湯以瀉熱通便與益氣養血并用，兼調氣機。方中大黃、芒硝、枳實、厚樸(大承氣湯)具有瀉熱通便、破氣消滿之功效；肺與大腸相表里，欲通胃腸，必先開宣肺氣，桔梗與大承氣湯配伍，上宣下通，調理臟腑氣機；人參、甘草益氣補陰、清熱解毒,當歸、大棗活血補血、潤燥滑腸,四藥合用益氣血而護五臟，緩大承氣湯峻下傷正之弊。全方攻補兼施，升降司職，肺與大腸同治，具有攻邪而不傷正的特點。現代醫學研究表明，大承氣湯能減少炎癥介質的產生，抑制炎癥反應，降低血漿內毒素水平，從而緩解血漿內毒素引起的腸血管通透性的升高和腸道水腫，又可降低血漿黏稠度，消除自由基，提高腸道平滑肌的興奮性，改善腸道血流，提高腸道動力和張力，減少腸腔積氣[10]；桔梗有免疫調節、抗炎、祛痰、抗氧化之功[11]；人參、甘草有抗菌、抗炎、抗氧化、抗潰瘍作用[12-13]；當歸、大棗有抗炎、抗氧化、抗損傷、增強免疫力的功效[14]。

本研究結果表明，治療組治療后PSI、APACHE Ⅱ評分低于對照組，治療組hs-CRP及ESR較對照組明顯改善。說明黃龍湯可控制老年重癥肺炎后中毒性腸麻痹炎癥指標hs-CRP、ESR，有利于改善全身炎癥反應綜合征；黃龍湯有增強免疫力、抗菌、抗炎、抗氧化、抗潰瘍、抗損傷及促進腸動力和張力等功能，從而達到治療老年重癥肺炎后中毒性腸麻痹，防治MODS。本研究證實了黃龍湯可用于治療老年重癥肺炎后中毒性腸麻痹，為臨床防治本病提供了新的方法和思路。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.01.018

馬建強(1985—),男,主治醫師，碩士。研究方向：急危重癥及康復。

R289.5；R563.1；R574

A

1002-2619(2017)01-0070-03

2015-01-21)

1 貴陽醫學院附屬醫院腫瘤科，貴州 貴陽 550004