顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中應(yīng)用七氟烷控制性降壓對病人腦耗氧量的影響

聶洪杰, 楊春利, 王 櫻, 陳奇宏

(河北省涿州市醫(yī)院麻醉科, 河北 涿州 072750)

顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中應(yīng)用七氟烷控制性降壓對病人腦耗氧量的影響

聶洪杰, 楊春利, 王 櫻, 陳奇宏

(河北省涿州市醫(yī)院麻醉科, 河北 涿州 072750)

目的：研究使用七氟烷在顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)中對病人進行控制性降壓時病人的腦耗氧量的變化。方法:2013年4月至2015年2月確診為顱內(nèi)動脈瘤并接受介入手術(shù)治療的病人中選擇90人，在其手術(shù)中使用七氟烷降壓，記錄麻醉開始前、開始降壓前、降壓過程中、降壓結(jié)束后病人的各項血流動力學指標的變化情況以及血氣分析情況。結(jié)果:降壓開始前、降壓進行過程中、降壓結(jié)束后病人的動脈和靜脈的血氧分壓較麻醉前有了非常明顯的升高，P<0.05；各個時間段病人的心率均沒有太大的變化，P>0.05；動脈與靜脈血液中氧氣含量的差值以及腦組織氧氣的吸取率全部明顯的較麻醉開始前低，P<0.05。結(jié)論:將七氟烷應(yīng)用到顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)的控制性降壓中可以有效的減少血壓降低之后病人大腦中氧氣的代謝量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)； 七氟烷； 控制性降壓； 腦耗氧量

顱內(nèi)動脈瘤是由于大腦中動脈腔出現(xiàn)病變擴張使管壁向外膨脹形成腫瘤。目前臨床上一般是采用動脈瘤介入手術(shù)[1]來進行治療，其具有創(chuàng)傷小、副作用少且康復(fù)時間短等優(yōu)點，因此在臨床上很受歡迎。動脈瘤介入手術(shù)最常見的并發(fā)癥就是動脈瘤破裂，其對于麻醉的要求主要是保證患者的循環(huán)功能平衡，以便降低其并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率。[2]。為減少術(shù)中出血量，為手術(shù)創(chuàng)造更好的操作條件需要對病人進行控制性降壓，使用麻醉藥物是進行控制性降壓的一種常用方法[3]。本文研究的重點就是觀察在對顱內(nèi)動脈瘤行介入手術(shù)過程里令病人吸入七氟烷來進行降低血壓時病人的腦耗氧量情況，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2013年4月至2015年2月于我院確診為顱內(nèi)動脈瘤并接受介入手術(shù)治療的病人中選擇90人，其中包括51位男性，39位女性，年紀20～72歲，平均年齡是(38.62±5.21)歲。剔除原則：①意識不清，存在智力障礙的病人；②具有嚴重過敏歷史的病人；③患有其它嚴重疾病的病人；④身體狀況不佳，不適合進行手術(shù)的病人；⑤曾進行過大型開顱手術(shù)的病人；⑥不情愿接受本次治療研究的病人。

1.2 方法:病人進入手術(shù)室之后，開始監(jiān)測病人的血壓、心率和血氧飽和度。在開始麻醉前30min，由護士對病人進行肌內(nèi)注射0.5mg的阿托品以及10mg的安定，隨后的麻醉誘導依次靜脈注射0.05mg/kg的咪達唑侖，0.5ug/kg的舒芬太尼，1.5～2.5mg/kg的丙泊酚，0.1～0.2mg/kg的順式阿曲庫銨。手術(shù)過程中復(fù)合式吸入七氟烷來維持麻醉，進行人為機械通氣，使病人每次呼氣末的二氧化碳的分壓值維持在35mmHg以上不超過40mmHg，使病人維持在每分鐘可以吸進2L氧氣的狀態(tài)。術(shù)中持續(xù)使用麻醉監(jiān)護儀(泰勒德爾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號為JKESGABY)檢測每次呼吸結(jié)束時的二氧化碳分壓值以及七氟烷的濃度值。在手術(shù)開始之后，使用順式阿曲庫銨間斷追加，在彈簧圈逐漸接近動脈瘤位置的時候，就開始逐漸加大麻醉用量并實施控制性降壓方法，一直到手術(shù)結(jié)束，在此期間，將患者的平均動脈壓控制在正常范圍內(nèi)。

1.3 評價指標:分別計錄麻醉開始前、開始降壓前、降壓進行30min后、降壓結(jié)束血壓回升到降壓前水平30min后病人的各項血流動力學指標的變化情況以及每次呼氣結(jié)束時七氟烷的濃度值[4]。采集病人的橈動脈血和靜脈血進行血氣分析，測量并記錄病人的動脈血氧分壓值、靜脈血氧分壓值、動脈血液中氧氣的濃度、靜脈血中氧氣的濃度、以及血紅蛋白計數(shù)值。動脈血液中氧氣的含量值=血紅蛋白計數(shù)值×1.38×血氧飽和度+血氧分壓×0.003；靜脈血液中氧氣的含量值=血紅蛋白計數(shù)值×1.38×血液中氧氣的濃度+血氧分壓×0.003；動脈與靜脈血液中氧氣含量的差值=動脈血液中氧氣含量值-靜脈血液中氧氣含量值=血紅蛋白計數(shù)值×1.38×(動脈血氧的飽和度-靜脈中的血氧飽和度)+0.003×(動脈中的血氧分壓值-靜脈中的血氧分壓值)；腦顱中氧氣的吸取率=(動脈血液中氧氣的含量值-靜脈血液中氧氣的含量值)/動脈血液中氧氣的含量值。

2 結(jié) 果

2.1 不同時間病人血液各項指標變化:四個時間動脈血液的酸堿性變化沒有太大差別，P>0.05；降壓開始前、降壓進行過程中、降壓結(jié)束后病人的動脈血氧分壓以及動脈血氧飽和度均較麻醉前有了非常明顯的升高，P<0.05，動脈血液中氧氣含量、動脈血液中的碳酸氫根離子含量均比麻醉前明顯降低，P<0.05；比較上述指標在血壓降低之前和之后的變化并沒有出現(xiàn)很大的區(qū)別，P>0.05。具體見表1。

表1 四個時間段動脈血氣分析情況 (n=90,±s)

注：aP表示與麻醉開始前對比，P<0.05；bP表示與降壓開始前對比，P<0.05

2.2 不同時間段靜脈血氣分析結(jié)果:不同時間病人靜脈血液的酸堿性、血氧分壓變化不大，P>0.05；降壓開始前、降壓進行過程中、降壓結(jié)束后病人的血氧飽和度全部明顯的高于麻醉開始前，P<0.05，而降壓過程中的值又明顯的高于其他兩個時間點，P<0.05；血液中的碳酸氫根離子含量明顯比麻醉開始前低，P<0.05；降壓開始前、降壓進行過程中、降壓結(jié)束后病人靜脈血液中的氧氣含量全部明顯的低于麻醉開始前，P<0.05，降壓過程中的含量又明顯較降壓開始前低，P<0.05。具體見表2。

表2 不同時間靜脈血氣分析結(jié)果 (n=90,±s)

注：aP表示與麻醉前比較，P<0.05；bP表示與降壓開始前對比，P<0.05

2.3 不同時期其他指標變化情況:降壓開始后30min病人的平均動脈壓比麻醉開始前和降壓結(jié)束之后的平均動脈壓明顯降低，P<0.05；各個時間段病人的心率均沒有太大的變化，P>0.05；降壓開始前、降壓進行過程中、降壓結(jié)束后病人的動脈與靜脈血液中氧氣含量的差值(YD-J)以及腦組織中氧氣的吸取率(cer)全部明顯的較麻醉開始前低，P<0.05。

表3 不同時間其它指標變化 (n=90,±s)

注：aP表示與麻醉前比較，P<0.05；bP表示與降壓開始前對比，P<0.05

3 討 論

動脈瘤在高血壓等疾病的刺激之下會逐漸增大，動脈瘤瘤體破裂之前僅有少數(shù)人會有征兆，一般最為常見的是蛛網(wǎng)膜的下腔位置有血液滲出[5]，患者在發(fā)生這種癥狀后血壓會暫時的急劇升高，體溫開始出現(xiàn)異常，頭部會感覺到疼痛。對于顱內(nèi)動脈瘤的治療一直是主要是采用開顱顯微夾閉手術(shù)[6]，任何一種顱腦手術(shù)，在操作過程中都很容易會出現(xiàn)失血過多的現(xiàn)象，為減少術(shù)中出血量，使用麻醉藥物是進行可調(diào)控降低血壓的一種比較普通的方法[7]。臨床上一般會采用將平均動脈壓人為調(diào)控在50kPa左右來達到降低血壓的目的，因為平均動脈壓下降達到此限制值時，大腦中的血液流通量也會相應(yīng)的降低。但是這種降壓方式也存在著一定的風險，因為血壓下降血流量減少之后，大腦中可供組織進行代謝活動的氧氣的含量也會減少，缺氧嚴重時會出現(xiàn)更多的并發(fā)癥。因此保持顱內(nèi)血液流量與氧氣代謝反應(yīng)的平衡是保證顱腦手術(shù)成功和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

在本文中對進行動脈瘤夾閉手術(shù)的90位病人在手術(shù)中采用七氟烷來可調(diào)控的降低血壓，降壓開始前、降壓進行過程中、降壓結(jié)束后病人的動脈和靜脈的血氧分壓以及血氧飽和度均較麻醉前有了非常明顯的升高，各個時間段病人的心率均沒有太大的變化，這說明血壓降低之后病人的正常心肺功能并沒有受到很大影響。降壓開始前、降壓進行過程中、降壓結(jié)束后病人的動脈與靜脈血液中氧氣含量的差值以及腦組織中氧氣的吸取率全部明顯的較麻醉開始前低，這是因為七氟烷可以擴張腦部血管、加大腦血流量同時還可以減慢腦中氧氣的代謝速度。分析全部病人七氟烷呼氣末濃度，發(fā)現(xiàn)將濃度控制在(1.41±0.18)的范圍時，降壓的效果最好、病人大腦中的血流量最高、氧氣的消耗量最少，這說明在神經(jīng)外科的手術(shù)中，使用七氟烷進行控制性降壓可以有效的降低病人大腦中氧氣的消耗量，而將七氟烷的呼氣末濃度控制在(1.41±0.18)的范圍效果最佳。

七氟烷可以擴張腦部血管、加大腦血流量同時還可以減慢腦中氧氣的代謝活動速度，將七氟烷應(yīng)用到顱內(nèi)動脈瘤介入手術(shù)的控制性降壓中可以有效的減少血壓降低之后病人大腦中氧氣的代謝量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] Chih-Cherng,Lin Tso-Chou,Che-Hao Hsu,et al.Pharmacokinetics of sevoflurane elimination from respiratory gas and blood after coronary artery bypass grafting surgery[J].Journal of Anesthesia,2014,28(6):873～879.

[2] Tobias Struffert,Sabine Ott,Markus Kowarschik,et al.Measurement of quantifiable parameters by time-density curves in the elastase-induced aneurysm model:first results in the comparison of a flow diverter and a conventional aneurysm stent[J].European Radiology,2013,23(2):521～527.

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[6] Tang Xiao-Ping,Tan Min, Zhang Tao,et al.Effects of early hyperbaric oxygen therapy on clinical outcome in postoperative patients with intracranial aneurysm[J].Undersea & Hyperbaric Medicine,2012,38(6):493～501.

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The Effect of Sevoflurane on Cerebral Oxygen Consumption by Controlled Hypotension in Intracranial Aneurysm Clipping Operation

NIEHongjie,YANGChunli,WANGYing,etal

(AnaesthesiologyDeparment,ZhuozhouHospital,HebeiZhuozhou072750,China)

Objective: To study the effect of sevoflurane on cerebral oxygen consumption by controlled hypotension in intracranial aneurysm clipping operation. Methods: 90 patients treated by intracranial aneurysm clipping operation in our hospital from April 2015 to February 2013 were selected and sevoflurane was used for depressurization in the operation, the changes of blood flow parameters before anesthesia, before depressurization, during depressurization and after depressurization were recorded and blood gas was analyzed. Results: Before depressurization, during depressurization and after depressurization, the arterial and venous partial pressure of blood oxygen all significantly increased compared with those before anesthesia (P < 0.05). At each stage patient's heart rate didn't change significantly (P > 0.05). The difference of arterial and venous blood oxygen content and oxygen uptake rate of the neurocranium were all significantly lower than those before anesthesia (P < 0.05). Conclusion: The application of sevoflurane to the neurosurgery operation by controlled hypotension can effectively reduce blood pressure and the amount of oxygen in the brain, therefore, can reduce the occurrence of postoperative complications.

Intracranial aneurysm clipping operation; Sevoflurane; Controlled hypotension; Cerebral oxygen consumption

河北省保定市科學技術(shù)研究與發(fā)展指導計劃，(編號：15ZF019)

1006-6233(2017)02-0281-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.032