Stoppa入路與傳統手術對不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床比較研究

王 凱， 晏美俊， 李 聰， 譚 軍

(同濟大學附屬東方醫院骨科, 上海 200120)

Stoppa入路與傳統手術對不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床比較研究

王 凱， 晏美俊， 李 聰， 譚 軍

(同濟大學附屬東方醫院骨科, 上海 200120)

目的：探討Stoppa入路與傳統手術對不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床比較研究。方法：選取2011年5月至2014年5月以不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折為診斷而收入院的患者53例，根據隨機數字表法隨機分為兩組：對照組26例，予傳統髂腹股溝入路手術治療；實驗組27例，予Stoppa入路手術治療。觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間以及并發癥，比較兩種方法對不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床療效，其數據結果應用統計學軟件SPSS19.0加以處理。結果：實驗組臨床療效明顯優于對照組，表現為：兩種患者手術時間、切口長度、術中出血、術后引流量以及骨折愈合時間相比較，實驗組均明顯低于對照組，(P<0.05)；實驗組的髖臼骨折術后優良率明顯高于對照組(P<0.05)；實驗組患者的不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。結論：Stoppa入路相對于傳統手術對不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的治療具有更好的臨床療效，且具有較好的安全性。

Stoppa入路； 髂腹股溝入路； 不穩定型骨盆骨折； 髖臼骨折

骨盆骨折是一種極其危險嚴重創傷，且造成骨折的原因多為外傷，常常合并髖臼骨折[1]。骨盆的穩定性由髖骨、骶骨以及骶髂關節、恥骨聯合周圍的韌帶組織共同維持，外傷導致的不穩定性骨折多為多發性創傷，常并發髖臼骨折，加之骨折附近血管破裂的大出血或肝、脾臟破裂，尤其易導致患者休克甚至死亡。流行病學統計顯示，骨盆骨折占骨折總數的1%～3%，其致殘率高達50%，死亡率高達10%左右[2]。目前臨床對于骨盆骨折合并髖臼骨折的治療方法由保守治療和手術治療兩種方案[3]，而保守治療易引起疼痛、畸形愈合等并發癥而并未十分受患者接受，臨床常用傳統手術以髂腹股溝入路方法為主，但其手術時間、術中出血量、手術并發癥存在較大缺陷，尚需進一步改進。研究指出，Stoppa入路手術方法在治療盆骨骨折相對于髂腹股溝入路具有手術時間短、術中出血少、術后并發癥少的優點而被臨床工作者青睞[4]，但對于不穩定性骨盆骨折合并髖臼骨折的治療應用傳統髂腹股溝入路和Stoppa入路兩種方法的療效孰優孰劣臨床卻少見報道。因此，本研究通過對比觀察傳統手術和Stoppa入路兩種手術方法的差異性，探究兩種手術方法對不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者的臨床療效，為不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:病例來源選擇2011年5月至2014年5月于我院骨外科以不穩定型盆骨骨折合并髖臼骨折為診斷收入院的患者53例，其中車禍傷34例，跌倒傷6例，高空墜落8例，重物砸傷5例；平均年齡(62.4±8.2)歲，男性28例，女性25例。采用隨機數字表法將患者隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組27例，男性14例，女性13例，平均年齡(63.7±9.1)歲；對照組26例，男性14例，女性12例，平均年齡(62.1±8.9)歲。診斷標準：參照西醫第八版《實用骨科學》[5]中有關于不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折的診斷標準而擬定以下納入標準：①所有研究對象經骨盆、髖臼CT平掃、X線或三維重建等影像學確診為不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折；②查頭CT示無顱內較重損傷；③患者未合并其他臟器嚴重損傷發病到就診時間≤48h；④患者年齡20～75歲；；⑤患者自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。排除標準：①不愿參與本實驗或不符合納入標準者；②患者同時合并其他臟器嚴嚴重損傷，不適合本研究者；③合并大出血甚至休克者；④患者同時患有嚴重感染或心肺功能不全，或肝腎功能不全者；⑤伴有嚴重的精神疾病不能配合實驗者；⑥同時患有乙肝、艾滋病等傳染病病史者。兩組患者的性別、年齡及其他一般情況差異均無統計學意義(P>0.05)，可以進行比較研究。

1.2 治療方法:所有患者在入院后均按照本院急診救治流程救治，予心電監護檢測生命體征，及時建立靜脈通道。對失血較多患者及時進行輸液，行血型鑒定后及時輸血治療以防止休克的發生；救治的同時進行必要的X線、CT等影響檢查以明確骨折位置和病情；對于病情相對較重并發其他臟器損傷患者及時請相應科室會診必要時送入ICU，待病情穩定后行骨盆、髖臼骨折手術治療。

實驗組所有患者行傳統髂腹股溝入路手術方法予以治療，均采用全身麻醉，并留置導尿管，患者仰臥手術床，嚴格按照手術程序常規消毒鋪巾，但在確定患者體位時應確保患側肢體術中可以屈伸活動。在患者患側髂嵴后1/3處做一弧形切口，從腹股溝區開始止于恥骨聯合上方2cm左右。此時應注意保護股外側皮神經，防止術中造成不必要的損傷。依層切開皮膚和皮下組織，并在下方切口處切開淺筋膜，逐漸按肌肉層次剝離使腹股溝管外環暴露，然后打開腹股溝管，注意保護精索或圓韌帶。沿腹股溝韌帶方向打開腹股溝韌帶時要注意保護腹股溝韌帶下的神經血管，切開與肌肉相連的筋膜后，鈍性分離其下方的髂恥筋膜以及外側髂腰肌、股神經，游離剖開髂恥筋膜后逐漸顯露恥骨支和四邊體后進行手術，術中注意游離出手術區域的血管，以避免術中大出血的發生。術中通過牽引、復位鉗復位后將合適的骨盆鋼板進行塑形后放置于真骨盆緣上方，通過螺釘予以固定。固定時通過X線等注意復位吻合，復位及固定結束后逐層關閉手術切口，閉合時注意修補腹股溝區結構，防止術后出現腹股溝疝并發癥，閉合切口時按臨床手術常規放置引流管。術后注意監測患者生命體征，控制術后血壓、血糖、血脂水平，隨時監測，注意病情變化。術后常規服用奧咪拉唑等藥物以防止應激性潰瘍出現，應用抗生素以預防感染，對于其他并發癥的出現予以臨床常規對癥治療，共治療1個月。

實驗組所有患者均采用Stoppa入路手術方式予以治療，方案如下：行常規全身麻醉，并留置導尿。將患者仰臥置于手術床，但要確保患側肢體在手術中能夠屈伸活動。常規消毒鋪巾，保證無菌操作。術區備皮消毒后從肚臍下至恥骨聯合上緣作下腹正中切口，并延此切口逐層切開至腹白線，切開腹白線后鈍性分離至恥骨聯合處，因此處為膀胱所在區域，注意保護膀胱。然后將腹直肌拉向兩側，必要時可以切斷腹直肌，但在分離腹股溝管時男性應注意保護精索、女性注意保護子宮圓韌帶。注意術中應提前結扎閉孔動脈和腹壁下動脈吻合支，以免術中出現大出血造成不必要損傷。切開髂腰筋膜并向前外下方牽拉患側下腹壁肌、髂腰肌、髂外血管及股神經，分離盆腔臟器后暴露恥骨支及恥骨聯合，將四邊體骨膜剝離后暴露出髖臼，此時骨折區域已經顯露于視野下，用復位鉗進行骨折復位結束后將骨盆重建鋼板塑形，沿恥骨上緣放置，并用螺釘加以固定鋼板，術中采用影像技術觀察骨折復位情況。確定骨折區復位及固定結束后，逐層關閉縫合并常規留置引流管。術后注意監測患者生命體征，控制術后血壓、血糖、血脂水平，隨時監測，注意病情變化。術后常規服用奧咪拉唑等藥物以防止應激性潰瘍出現，應用抗生素以預防感染，對于其他并發癥的出現予以臨床常規對癥治療，共治療1個月。

1.3 觀察指標及檢測方法

1.3.1 盆骨骨折療效評定:采用Majeed功能評分標準予以疼痛、行走情況、工作能力、行走距離等幾大方面：優，評分≥85分；良，70≤評分<85分；中，55≤評分<70；差，評分>55分。

1.3.2 髖臼骨折療效評定:本研究根據Matta評分標準[6]，在術后1個月時行X線攝片評價：在髖臼骨折處最大位移距離予以判定：優，骨折最大位移≤5mm；良，骨折最大位移在5～10mm之間；中，骨折最大位移在10～20mm；差，骨折最大位移≥20mm。

1.3.3 安全性評價:手術結束后隨時監測患者并發癥情況，包括切口愈合情況、骨折再移位情況、血管損傷和股外側皮神經損傷情況等，隨時記錄并及時對癥治療。

2 結 果

2.1 兩組患者治療結果比較:本研究顯示，兩種患者手術時間、切口長度、術中出血、術后引流量以及骨折愈合時間相比較，實驗組均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者骨盆骨折治療后療效比較:本研究顯示，對照組骨盆骨折術后優良率為73.08%，實驗組的優良率為85.19%，實驗組的優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者髖臼骨折治療后療效比較:本研究顯示，對照組的優良率為69.23%，實驗組的優良率為81.48%，實驗組的優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療結果比較(±s)

注:#P<0.05，與對照組比較

表2 兩組骨盆骨折治療后療效比較n(%)

注:#P<0.05，與對照組比較

表3 兩組髖臼骨折治療后療效比較n(%)

注:#P<0.05，與對照組比較

2.4 兩組手術后并發癥情況比較:本研究顯示，手術后實驗組切口愈合不佳1例，對照組3例，兩組相比較具有統計學差異(P<0.05)；實驗組骨折再移位0例，對照組1例，兩組相比較具有統計學差異(P<0.05)；實驗組和對照組血管損傷均為0例，無統計學差異(P>0.05)；實驗組股外側皮神經損傷1例，對照組6例，兩組相比較具有統計學差異(P<0.05)；實驗組竇道形成0例，對照組2例，兩組相比較具有統計學差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術后并發癥情況比較(n)

注:#P<0.05，與對照組比較

3 討 論

骨盆骨折是一種常見于車禍等高能量損傷的嚴重創傷，臨床將骨盆骨折分為穩定型骨折和不穩定型骨折，且不穩定型骨折常合并髖臼骨折，極易導致大出血或合并其他臟器損傷，發病較為兇險，愈后較差，致殘率和死亡率較高，其治療值得引起臨床工作者的注意。在本研究所選取的患者已排除較嚴重的失血性休克、腦出血以及其他危及生命的臟器損傷，以確保本實驗的順利進行。因此，對于不穩定型盆骨骨折合并髖臼骨折應以搶救生命為第一宗旨，及時止血、補液以防止失血性休克發生，建立靜脈通道，盡早維持生命體征的穩定，為手術的治療提供前期基礎。臨床對于不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折的手術治療方法以傳統髂腹股溝入路及Stoppa入路兩種手術方式為主[7]。傳統髂腹股溝入路方式需要解剖腹股溝管、股動靜脈、股神經、股外側皮神經等重要血管神經組織，且相對于Stoppa入路手術時間長、創傷大、出血量多等缺點[8]。對于不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折的治療，采用傳統髂腹股溝入路還是Stoppa入路的優缺點臨床報道較少。因此，本研究通過對不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折患者分別行傳統髂腹股溝入路及Stoppa入路兩種手術方式，并通過對比觀察兩種術式的手術時間、切口長度、術中出血量及術后療效的比較，以明確其臨床療效，并得出相關結論。

在本研究中，實驗組患者經Stoppa入路手術方式治療，其手術時間、切口長度、術中出血、術后引流量以及骨折愈合時間都明顯低于對照組，其原因可能與Stoppa入路僅可用腹膜外間隙此單一手術切口，手術視野顯露范圍優于傳統手術方式，因此術中出血少，手術時間短。Stoppa入路從骨盆內側緣即可暴露出恥骨上支、四邊體等解剖結構，并能通過同一切口暴露受術者雙側骨盆及髖臼骨折區，因此Stoppa入路在雙側損傷的手術治療過程中較傳統髂腹股溝入路具有更明顯的優勢。且Stoppa入路并不需要顯露腹股溝管、股動靜脈、股神經、股外側皮神經等重要解剖結構，相對于傳統術式保護性強。且在表4中也可以看出，對照組股外側皮神經損傷并發癥高達6例，而實驗組僅有1例，證實了Stoppa入路具有更高的安全性。

有文獻報道，傳統髂腹股溝入路方式治療不穩定型骨盆骨折合并髖臼骨折的術后并發癥發生率為10%～47%，本研究中其對照組并發癥發病率為46.2%，與其報道相符。而實驗組術后并發癥發生率僅為7.4%，其原因可能與對照組髂腹股溝入路手術時間較長易引起感染，術中需要暴露腹股溝管、股動靜脈、股神經、股外側皮神經等重要解剖結構有關。

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[4] 徐剛,唐獻忠,王嘉,等.改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術治療骨盆和髖臼骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(6):2.

[5] 田偉.實用骨科學[M].人民衛生出版社,2008.

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上海市自然科學基金項目，(編號：13ZA1434112)

1006-6233(2017)02-0287-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.034