超聲引導下微創房間隔缺損、室間隔缺損封堵圍術期護理干預

徐小芹，黃柳環

（廣東省佛山市第一人民醫院心血管外科，廣東 佛山 528000）

超聲引導下微創房間隔缺損、室間隔缺損封堵圍術期護理干預

徐小芹，黃柳環

（廣東省佛山市第一人民醫院心血管外科，廣東 佛山 528000）

目的了解應用外科微創房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD），探討其護理及預防并發癥發生的方法。方法 選取2014年1月～2015年12月我科接受封堵手術治療的患者25例作為研究對象，對其進行回顧性分析，并針對可能發生的并發癥實施相應的護理對策。結果 25例患者接受封堵手術治療，效果理想，術后心臟B超沒有返流現象。結論 封堵器治療膜部或膜周部VSD是一種簡單、安全、有效的介入治療方法，為VSD、ASD的治療開辟了一條新的途徑。加上準確的術前決策，充分的術前準備，嫻熟的操作技術以及積極、全面的圍術期護理，大大提高封堵術的成功率，避免并發癥的發生。

經胸微創；封堵；護理干預

室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）是一種常見的先天性心臟病[1]，傳統方法是在體外循環下開胸外科手術矯治療，效果良好，但存在一定的風險，手術創傷大，術后康復時間較長，費用較多[2]。我科從2015年成功為膜部或膜周部VSD、ASD患者行微創封堵術，該方法具有創傷小、不需體外循環、操作簡單、避開主動脈瓣、封堵失敗可以及時中轉常規手術的優點[3]，取得良好的社會效應。現將護理干預總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月我科接受封堵手術治療的患者25例作為研究對象，其中VSD 15例，ASD 10例，年齡1～31歲，體重12～58 kg，超聲證實為膜周部VSD或ASD，無其它心臟畸形，無冠心病、瓣膜病、心肌病等。

1.2 治療方法

15例患者在靜脈復合麻醉下，經食道超聲引導下，行封堵手術。封堵器的選擇：采用Amplatzer膜部VSD封堵器。封堵器比VSD大2號，對膜部缺損應具體分析。手術方法：全麻下做正中切口，上至乳頭，下至劍突，鋸開胸骨后切開心包，顯露右室，經右室置入導絲，然后在導絲的引導下置入擴張管和鞘管，在經食管超聲的引導下鞘管經缺損進入左室。內有封堵器的裝載與鞘管相連后，在食道超聲的引導下釋放封堵器。食道超聲檢查無主動脈瓣反流、殘余分流，ECG排除傳導阻滯后退出推送螺桿。放置心包引流管后逐層關胸，手術結束[4]。

10例ASD的封堵手術方法：則由右頸靜脈穿刺置入導絲，導絲的引導下置入擴張管和鞘管，在食道超聲的引導下進入經缺損進入左房。內有封堵器的裝載與鞘管相連后，在食道超聲的引導下釋放封堵器。同樣，經食道超聲檢查無反流、殘余分流，ECG排除傳導阻滯后退出推送螺桿。手術結束。

2 結 果

25例患者均成功進行封堵。術后送回我科CCU（重癥心臟監護室）進行監護，平均滯留CCU監護時間為8～14 h，術后平均帶氣管插管時間為3～8 h，平均住院日為9天，切口小（最小可達1～2 mm），減少切口疤痕，美觀。而ASD患者因為是從頸靜脈穿刺進入，沒有明顯的手術切口。封堵手術無需體外循環，不需使用血液制品，直接減少了體外循環費用，費用減少約5000元/臺。

3 圍術期護理干預

3.1 術前

大部分患者術前都有焦慮、恐懼癥，這時進行心理護理顯得尤為重要。我們向患者及家屬解釋手術的優勢、方法、常見并發癥及搶救措施、必要的術后監護，消除患者及家屬對微創封堵手術相對安全性和技術可行性的顧慮，使他們對治療充滿信心，有利于手術的順利實施。常規進行術前準備，如監測體溫，禁食，備皮等術前準備，并根據醫囑使用術前藥物等。

3.2 術后

3.2.1 并發癥的觀察及護理

嚴重的并發癥是封堵器脫落及心律失常，因此術后應嚴密觀察患者的血壓、心臟雜音、心電圖的變化，有無房室傳導阻滯、房顫、室性早搏。本組病人住院期間均沒有發生封堵器脫落現象。出血，也是術后主要并發癥之一，因為術中使用肝素，所以封堵術后注意心包引流管情況，有無引流多，持續使用負壓吸引引流瓶，防止血塊堵塞管，如果患者出現持續血壓下降，CVP上升，心音遙遠，則要警惕心包填塞的發生；而ASD患者是經頸靜脈穿刺，無明顯的手術切口，我們在護理中應注意觀察其穿刺點有無出血，及局部血腫，并及時向醫生匯報，并協助處理。本組患者生命體征平穩，無心律失常及心包填塞的發生。

3.2.2 術后快速康復的指導

患者手術后當天及時拔除氣管插管，并指導進行心臟康復操運動及踝泵運動，及床上活動：自主進食、深呼吸訓練等；術后第一天指導患者進行早期床離床活動：床邊站立，慢走等。本組患者中24例術后第一天即轉出監護室，其中1例因為有COPD病史，延遲到術后第二天才拔除氣管插管，術后第三天順利轉出監護室。

3.2.3 呼吸及飲食護理

患者術后入心外CCU后常規予呼吸機輔助呼吸。插管期間，使用加溫的氣道濕化，避免冷刺激引起氣道痙攣誘發肺動脈高壓危象。拔管后仍要注意觀察患者的呼吸情況，使用呼吸訓練儀，同時配以沐舒痰進行霧化吸入，3次/d，并指導患者進行深而慢的腹式呼吸或縮唇呼吸，2次/d，10 min/次，本組患者中其中1例有COPD病史，通過藥物及調整呼吸機參數，配合手法拍背、吸痰，利尿等對癥處理措施，延遲1天，順利拔除氣管插管，拔管后配合呼吸訓練，鼓勵患者有效咳嗽和深呼吸，讓這位COPD病史患者的呼吸運動的力量和效率明顯增強，通氣及有效的肺活量得到提升，順利出院。患者拔管后6 h后可試進食。恢復進食后，鼓勵患者進高熱量、高蛋白、高維生素、營養豐富易消化的食物，避免辛辣、刺激食物，鼓勵患者多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。值得一提的是封堵術后患者因為沒有進行體外循環，故而不需嚴格控制水鈉攝入，應充分補足生理需要量。

3.2.4 生命體征的監測

術后嚴格監測心率、中心靜脈壓、有創血壓、呼吸、體溫等，并準確記錄在護理單上；按需查動脈血氣，分析了解內環境，并及時做出調整；使用微泵持續推注血管活性藥物，跟據血壓及心率變化調整入速，并做好記錄；每小時準確記錄出入水量，量出為入，保持生命體征平穩，保證患者平穩過渡。

3.2.5 抗血小板和預防感染的護理

術后應用阿司匹林腸溶片抗血小板治療預防血栓形成，治療6個月。我們在使用藥物應注意觀察皮膚、黏膜、牙齦等部位有無出血傾向，同時向患者及家屬做好宣教，調動其積極性，讓患者參與進自我的康復和監督中來。術后常規應用抗生素預防性治療，預防創口感染和感染性心內膜炎的發生。在嚴格遵守無菌原則，做好手衛生消毒，同時還監測體溫及血常規，觀察創口愈合情況，本組患者沒有出現感染及出血癥狀。

3.3 出院指導

心內膜內皮增生迅速，一般3個月后，則可完全覆蓋封堵器，阻擋異常血流通過，所以我們囑放置封堵器術后出院的患者，勞逸結合，避免過度勞累，術后早期避免體育活動和重體力勞動，以免加重心臟負擔，3個月后逐漸增加活動量。特別是較大房間隔缺損封堵器置入的患者，更應嚴格遵守。同時囑患者于術后1個月、3個月及6個月回院定期隨訪[4]：用藥期間定時監測血小板、肝功能及出凝血時間，復查心臟B超等；發現異常及時就診。如果有胸痛、心累心慌等癥狀，及時就診。

微創封堵手術是一種新的手術治療方法，其手術創傷小，康復快，費用便宜的特點被廣泛應用于房間隔及室間隔缺損的治療，并取得良好的社會效應。每一項新的治療方法，都離不開優質的護理配合，手術前的心理護理及指導，手術后的嚴密的病情觀察及精心的護理服務，詳盡的出院指導等，封堵手術的成功都至關重要。而作為護理工作者，醫療的前沿哨兵，我們不斷地總結經驗，為患者提供有利于康復的服務及指導，對此對我院的封堵手術進行回顧總結，精益求精的同時，也為同行提供一些參加。

[1] 劉延齡,熊鑒然.臨床超聲心動圖學[M].北京,科學出版社,2010,(5):238.

[2] 茍云久,楊永珠,趙 靜,等.Amplatzer封堵器介入治療先天性心臟病30例[J].中國微創外科雜志,2005,5(12):988-989.

[3] 房書芹,李 彤,陳慶來,等.經胸超聲心動圖在室間隔缺損封堵術中的應用價值[J].2014,(35-4):513-514.

[4] 曾祥軍,陶 涼,等.[J].中國微創外科雜志,2009(9-5):221-221.

[5] 李 琰,馬 暉.封堵器治療膜部或膜周部室間缺損圍術期護理[J].中國醫藥導刊,2010(7-3):176-177.

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.40.55.02

本文編輯：劉欣悅