妊娠期子宮肌瘤剔除術1例

林曉倩

（貴州省六盤水市婦幼保健院婦科，貴州 六盤水 553000）

妊娠期子宮肌瘤剔除術1例

林曉倩

（貴州省六盤水市婦幼保健院婦科，貴州 六盤水 553000）

妊娠期；子宮肌瘤剔除術；分析

1 病歷資料

患者，女，34歲，因“停經16+3周，下腹脹痛2天”于2016年08月24日09時00分入院，孕3產1，10年前孕1+月人流1次，9年前孕37周因“患者及家屬堅決要求手術”于我院剖宮產助娩1女，體健。LMP：2016年05月01日，EDC：2017年02月08日，平素月經規律，5～6/23天，量中，無痛經。停經1+月于家中自測尿HCG陽性，自認懷孕，同期于我院行B超證實宮內早孕（未見單）。孕早期否認惡心、嘔吐等早孕反應，否認放射線及毒物接觸史，否認服藥及飼養寵物，否認抽煙及飲酒史，未定期產檢，至今未自覺胎動。2天前無明顯誘因出現下腹脹痛，呈陣發性，無肛門墜脹感，陰道無流血、流液，遂就診我院行B超示：（1）單活胎；（2）孕婦多發性子宮肌瘤，無頭暈、眼花，無心悸、胸悶，無惡心、嘔吐，無肛門墜脹感等不適，考慮晚期先兆流產，遂收治。PE：T36.5℃，P84次/min，R18次/min，BP110/70 mmHg，神清，面色可，心肺未聞及異常，下腹部見一長約10 cm陳舊性橫型手術疤痕，腹隆軟，無壓痛及反跳痛。婦查：外陰已婚型，輕窺陰道，內見少許白色分泌物，宮頸常大，宮口未開，子宮前位，如孕3+月大小，活動，無壓痛，雙附件區未捫及異常。

輔助檢查：B超：（1）單活胎；（2）孕婦多發性子宮肌瘤（孕婦子宮肌瘤探及多個低回聲團塊，較大位于前壁峽部，大小79×68 mm，邊界清，探查中見前羊膜囊輕度擴張）。（1）宮內孕16+3周，孕3產1，晚期先兆流產；（2）多發性子宮肌瘤；（3）疤痕子宮，入院后患者血常規提示中性粒細胞比率升高，M-CRP升高，結合患者B超提示多發性子宮肌瘤，故不除外腹痛系肌瘤紅色樣變所致，故予頭孢唑啉鈉抗感染治療，口服地屈孕酮片、靜滴硫酸鎂抑制宮縮。囑其絕對臥床休息，多食清淡食物，保持大便通暢，檢測雙膝反射及尿量情況。患者經保守治療后半月后腹痛無明顯好轉，腹痛癥狀較前明顯加重，體查，右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，2016年09月09日鎂測定（血清）：Mg 0.91 mmol/L，C反應蛋白：CRP-R 34.11 mg/L↑，血常規：WBC 10.08×109/l、NEUT% 86.71，B超提示：（1）單活胎；（2）孕婦多發性子宮肌瘤（孕酮子宮肌壁探及多個實質不均質低回聲包塊，一較大位于前壁下段68×58 mm，一較大位于右側壁92×67 mm，另一較大位于前壁61×46 mm，邊界均清）；（3）右髂窩積液（7 mm考慮腹痛原因肌瘤紅色樣變，子宮肌瘤蒂扭轉、闌尾炎均不除外，請示外科會診后示：考慮闌尾炎不除外可轉普外科繼續觀察，必要時需行剖腹探查術繼續予硫酸鎂靜滴，口服地屈孕酮保胎治療。外科行CT檢查，CT提示：（1）子宮右側旁局部腸系膜密度增高，腸系膜脂膜炎？網膜梗死？請結合臨床。（2）子宮多發肌瘤并變性；（3）妊娠子宮；（4）雙腎盂擴張。考慮患者腹痛原因為：（1）肌瘤壓迫；（2）肌瘤變性，因患者行腹腔CT告知胎兒相關風險后交代相關風險后考慮行剖腹探查術。術中探查孕期子宮，宮底于臍恥之間，子宮底部及子宮頸峽部見一大小約8×7×6 cm肌瘤樣凸起，子宮右側壁見一大小約12×12×10 cm肌瘤樣凸起，壓迫右側盆腔，闌尾未見明顯異常，因避免過度刺激子宮未進一步探查腹腔，術中標本目檢：剖面見漩渦狀改變，靜脈植入，似子宮肌瘤紅色樣變前期改變。交代患者及家屬后僅處理壓迫盆腔右側肌瘤，同時告知不排除不能解除患者疼痛需再次手術處理子宮底部及峽部肌瘤及剖宮取胎可能。術后患者腹痛癥狀消失，偶有宮縮，予“黃體酮”40 mg肌肉注射及“硫酸鎂”持續靜滴半月后出院，目前孕期正常。

2 討 論

子宮肌瘤是最常見的女性生殖器良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。常見于30～50歲女性。肌瘤對妊娠及分娩的影響與其生長部位、肌瘤大小有關，粘膜下肌瘤可影響受精卵著床導致流產，肌壁間肌瘤過大因機械壓迫導致宮腔形態改變可引起流產，峽部肌瘤若瘤體過大可引起分娩期梗阻性難產。漿膜下子宮肌瘤及闊韌帶肌瘤較大時，可壓迫周圍組織引起慢性盆腔疼痛，甚至發生慢性或急性蒂扭轉，導致肌瘤壞死、感染化膿，使妊娠期急腹癥概率增加。據報道，妊娠早期和中期肌瘤以每周0.667 mm的速度增加[1]。可能原因：①子宮平滑肌細胞變性；②子宮平滑肌細胞激素敏感性增加；③妊娠期胎盤生乳素可促進雌激素對肌瘤的作用；④孕激素介導的肌瘤退行性變導致肌瘤組織膨脹。妊娠晚期肌瘤體積可減小，Bosev[2]也得出相同的結論。研究認為：妊娠晚期孕激素的增加一定程度上抑制肌瘤的生長甚至誘導肌瘤退行性變[3]。

常見的肌瘤變性有：（1）玻璃樣變；（2）囊性變；（3）紅色樣變；（4）肉瘤樣變；（5）鈣化。孕期大部分由妊娠期子宮肌瘤紅色變性引起，肌瘤紅色樣變多見于妊娠期及產褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死，目前發病機制不清。可能與肌瘤內小血管退行性變引起血栓和溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內有關。患者可有劇烈的腹痛，伴惡心、嘔吐、發熱、白細胞計數升高不適，檢查發現肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質軟，旋渦狀結構消失[4]。一般主張保守治療，多數癥狀、體征可在7～14天自行緩解[5]，但是若經保守治療無效導致嚴重的并發癥，如漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉、缺血變性壞死或是扭轉壞死等急腹癥，肌瘤短期內迅速增大且性質難以判斷，有反復出現腹痛、壓迫周圍器官和組織引起惡性嘔吐、腸梗阻等胃腸道癥狀經保守治療效果欠佳時，胎兒宮內生長受限等，可選擇手術治療。

剖宮產術中剔除肌瘤時應注意：（1）術前復查B超，確定肌瘤的大小、部位，評估術中子宮下段切口位置的選擇；（2）術前備血；（3）請有結扎髂內動脈經驗的醫師或婦科腫瘤醫師臺上協助；（3）術中備止血帶、縮宮素、前列腺素片、垂體后葉素、欣母沛合理聯合使用；（4）先行剖宮產后處理肌瘤；（5）多發性子宮肌瘤則取一處切口盡量剝出，若位置較深可不用處理。特殊情況下可考慮暫不剔除：①闊韌帶內、宮角部肌瘤或血流很豐富、位置難以暴露、輸卵管部位肌瘤剔除后可能影響生育能力的；②子宮收縮乏力致產后出血者；③妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等。術后每半年進行隨訪。

[1] Eze Cu,Odumeru EA,Ochie K,et al.Sonographic assessment of pregnancy co-existing with uterine leiomyoma in Owerri,Nigeria[J].Afr Health Sci,2013,13(2):453-460.

[2] Bosev D,Dimitrov A.Changes in uterine myoma dimensions during pregnancy[J].Akush Gineko，2007，46（5）:3-6.

[3] Goodman AL.Progesterone therapy in uterine fibromyomata[J]. ClinEndocrinol Metab,1946,(6):402-408.

[4] 豐有吉,沈 鏗.婦產科學[M],2011,331-334.

[5] 王伽略,楊 孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷和處理[J].中國實用婦科和產科雜志,2007,23(10):740-741.

本文編輯：孫春宇

Pregnancy uterine fl esh tumour removed in 1 case

LIN Xiao-qian
(Liupanshui city in guizhou province maternity and child care department of gynaecology,Guizhou Liupanshui 553000,China)

R737.33

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ISSN.2095-8803.2017.01.021.02