血透患者雙腔管置管后感染的預防與護理

楊 鳳，談 迎，羅文霞，黃志玲，甘敏玲

（佛山市高明區人民醫院（廣東醫科大學附屬高明醫院）血液透析中心，廣東 佛山 528000）

血透患者雙腔管置管后感染的預防與護理

楊 鳳，談 迎，羅文霞，黃志玲，甘敏玲

（佛山市高明區人民醫院（廣東醫科大學附屬高明醫院）血液透析中心，廣東 佛山 528000）

目的 探討導致血液透析患者放置長期或臨時雙腔管后引起感染的相關因素及預防措施與護理方法。方法 選取2012年1月～2016年12月我院五年間實施雙腔管置管后的感染病例，總結其出現感染的部位、致病原，分析其感染原因，同時提出預防干預的護理方案。結果 雙腔管置管病例97例次，入組出現感染26例次，其中穿刺通道組織紅腫、疼痛、壓痛或出現分泌物8例次；出現導管腔內感染，引起慢性低熱、高熱、寒戰等全身癥狀16例次，其中2例二次重復感染并出現相同發熱癥狀；1例次穿刺處組織紅腫并出現膿性分泌物的同時證實肺部感染。1例出現局部蜂窩織炎。結論 腎功能衰竭患者實施雙腔管置管透析后，其感染原因與患者的體質、年齡、置管的部位、導管的質量及患者個人衛生條件呈正相關。同時認為通過患者不同的易感特點加強臨床護理，積極預防感染，能夠達到延長置管時間，減少感染機會，提高患者透析質量效果。

血透；雙腔管留置；慢性腎衰；感染；護理

血液透析是腎功能衰竭的主要治療方法，血管通路是腎衰患者賴以生存的生命線。深靜脈留置導管由于操作簡單、使用快捷、創傷性小、血流量充足等優勢被廣泛應用于臨床血液透析中。但雙腔管置管由于是有創操作，被污染的管壁經常與患者皮膚的穿刺破損口相交匯，如果護理不當，容易引發感染，給患者造成不必要的身心創傷及經濟損失。本組回顧我院五年間實施雙腔管置管后的感染病例，總結其出現感染的部位、致病原，分析其感染原因，同時提出預防干預的護理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例97例次，男56例次；女41例次，置管時間最長超過5年，最短3周。選擇長期置管者使用（Covidim llc 8888145001）73例，選擇動靜脈造瘺前臨時放置（GanCath GDK-1115J）導管24例。出現感染26例次，其中23～57歲9例次；60～71歲17例次，均為各種因素導致慢性腎衰于造瘺前插管或實施雙腔管長久留置的患者。

1.2 觀察方法

我們將近5年來實施雙腔管留置并出現感染的26例患者進行回顧性分析，發現其中單純穿刺通道組織紅腫、疼痛、壓痛或出現分泌物甚至流膿9例次；出現導管腔內感染，引起慢性低熱、高熱、寒戰等全身癥狀16例次，其中2例二次重復感染并出現相同發熱癥狀；1例次穿刺點穿刺通道紅腫，并出現的同時證實肺部感染。我們發現26例感染病例中男16例；女10例，無統計學意義，＜60歲患者9例；≥60歲患者17例，年老患者明顯高于中青年患者。感染時間于置管后1周至3年不等，平均置管后5個月。感染部位，穿刺通道組織紅腫、疼痛、壓痛、出現分泌物等8例次；出現導管腔內感染，引起發熱、寒戰等全身癥狀16例次，其中2例出現二次重復感染；1例次穿刺處組織紅腫并出現膿性分泌物的同時證實肺部感染；6例股靜脈置管患者均有不同程度的感染。其中1例股靜脈置管者發生局部較大范圍的蜂窩織炎，病變波及患側整個腹股溝及股內側。使用（Covidim llc 8888145001）長期置管的16例次，占21.92%（16/73）；使用（GanCath GDK-1115J）臨時置管的10例，占38.47%（10/24），其中2例二次重復感染的均為臨時置管。每一例感染及疑似感染患者出現感染跡象時我們抽血或提取局部分泌物采樣進行細菌培養，其中17例培養呈陽性，病原菌分別是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌感染、大腸桿菌、枯草桿菌及鮑曼不動桿菌。診斷感染后檢查CD3、4、8，結果有16例提示免疫功能下降。另外，感染病例中有3例患者個人衛生條件較差。入組26例次患者中有4例拔管重置。

2 結 果

我院2012年1月～2016年12月五年間對97例雙腔管留置患者進行回顧分析，發現超過60歲患者較易感染，認為老年患者機體抵抗力明顯降低，而且多伴有較為頑固的基礎疾病（比如糖尿病），對病原菌的防御功能減弱，并且高齡患者皮膚疏松，穿刺孔周圍組織彈性較差，容易造成管道松脫及滑動，增加了細菌入侵機會。穿刺導管的選擇不同其感染率亦有所不同，留置永久性導管感染相對較少，從置管到感染的時間也較長；而留置臨時性導管感染相對較多，從置管到出現感染的時間亦較短。部位的選擇亦是產生感染的影響因素，本組6例股靜脈置管患者全部出現不同程度的感染現象，認為股靜脈穿刺點距離會陰部較近，皮膚長期潮濕，護理及保持清潔較為困難，容易造成局部污染，特別是個患者較差的患者更易引起局部感染。我們觀察中發現鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺置管的多數為金葡菌及表皮葡萄球菌感染；而股靜脈穿刺置管感染患者部分培養出枯草桿菌及大腸桿菌，認為不同穿刺部位的病原菌有一定的差異性。同時我們還發現有相當一部分感染患者中，特別是重癥感染著檢查CD3、4、8多提示其細胞免疫功能下降，認為免疫力低下給病原菌入侵機體提供了便利。

3 護 理

3.1 一般護理

⑴透析室的環境必須清潔，穿刺及換藥時應保持環境干凈，關閉門窗，禁止人員走動，嚴禁鋪床，目前我們改進了以往兩班之間更換床單的舊模式，若床單元無明顯血漬污染時可直接套上干凈的被套大單，同時進行空氣消毒。⑵穿刺置管及每次透析、換藥時嚴格執行無菌操作，每次血液透析時嚴格消毒置管穿刺口，并固定好導管防止其松動滑脫。⑶規范操作技術．正確選擇穿刺部位，嚴禁在有皮損或不健康組織附近穿刺操作。⑷提高穿刺成功率，避免反復穿刺認為造成組織損傷增加感染機會。

3.2 針對性護理

⑴患者在血液透析過程中出現穿刺口周圍組織紅腫及分泌物應及時通知醫生進行抗感染治療，及時提取穿刺口分泌物送檢細菌培養及藥敏測定，同時送檢CD3、4、8檢查了解患者免疫機能，用酒精溶液濕敷穿刺口周圍直至紅腫消退。如果紅腫持續不退、癥狀加重并出現膿性分泌物，則立即通知醫生并立即拔除雙腔留置管，另外選擇其他適合的部位插管。⑵患者在血液透析過程中出現突然高熱、寒戰應立即通知醫生給予強有力的抗感染治療，同時抽取血培養及CD3、4、8檢查，密切觀察患者神志及血壓變化，防止低血壓及休克，如果證實感染難以控制應果斷拔管重插。⑶針對60歲以上的老年患者，應給予特殊關注，早期給予營養支持，補充蛋白質，以提高機體抵抗力，并及時發現其一些如不明原因的低熱、體溫偏低、嗜睡、意識模糊、低血壓、低血糖等不典型癥狀，并建議醫生及時進行抗感染治療。⑷在無特殊情況下竟可能使用頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺，減少股靜脈穿刺，以減少穿刺口的感染機會

[1] 殷雷珍;頸內靜脈置管在血透中常見問題及護理措施[J];安徽衛生職業技術學院學報;2005年03期

[2] 王奕;腫瘤患者頸內靜脈置管化療36例[J];第四軍醫大學學報;2001年08期

[3] 李新萍;外周導入中心靜脈置管的護理進展[J];護士進修雜志;2002年11期

本文編輯：劉欣悅

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.17.176.02