踝關節鏡手術體位擺放現狀與應用

林 云，唐小芳

（桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001）

踝關節鏡手術體位擺放現狀與應用

林 云，唐小芳

（桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001）

踝關節鏡；手術體位；體位擺放

隨著骨科微創技術的不斷進步，國內關節鏡手術同時也在快速的發展中， 它對各種關節病變及損傷的診斷和治療受到越來越多的病患和醫生的青睞。由于踝關節結構特殊，在20世紀80年代以來國內外對其臨床治療研究取得很大的進展，但踝關節鏡下手術治療還處于起步階段，臨床報道較少。近年來，有部分學者采用有創或無創牽引技巧將踝關節牽開以達到改善手術視野。目的，也有少數醫生采取直徑（3 mm）關節鏡下操作以達到同樣目的。關節鏡下手術可以很好的解決踝關節撞擊，包括骨性及軟組織性撞擊，均可獲得很好的療效。踝關節鏡下可以很好地解決踝關節假性不穩的問題。因此，踝關節鏡可廣泛地用于踝關節內游離體的摘除、滑膜炎的處理及骨性關節炎、剝脫性軟骨炎等治療。良好的關節鏡下視野是手術獲得成功的前提條件，患者體位、牽引、止血帶、探查切口均需要考慮手術體位擺放及護理防范措施正確妥善與否，能否獲得良好的術野暴露，直接影響手術的進展與成敗，現報道如下。

1 踝關節鏡手術體位擺放操作及適用范圍

1.1 采用仰臥位

踝關節呈自然休息位或屈膝自然下垂于手術臺尾，或在踝關節后墊小枕使其適當處于抬高狀態，適用于處理踝關節前方有病變患者，應用兩個標準的前方入路，通過背屈踝關節以便增加局部操作空間，不需牽引，另外較粗鏡頭亦可以增加踝關節內灌注，有利于暴露局部視野[1]。還的很多學者采用后內側雙入路方法在仰臥位進行后踝關節鏡手術，采取非常規的后方入路，術中不需要變換體位。

1.2 采用俯臥位

將患者安置于常規俯臥位，雙腿墊高，可以無需牽引[2]， 則使用的標準的后內和后外入路，適用于處理踝關節后方病變手術，比如踝關節后方三角骨和撞擊癥等。

1.3 患者先置于側臥位

在恥骨聯合處放置骨盆固定擋板并加以襯墊保護，患側肢體置于上方。同時用一個可消毒可支撐柱子墊高患肢以增加關節鏡和器械的施展空間，踝關節后內入路、后外入路均可。在后方關節鏡手術結束之后，讓患者稍向后傾斜，使髖關節適當外旋，以便形成側臥45度體位，踝關節通過外旋肢體達到平常仰臥位的視角，而后進行前踝關節鏡手術操作。此種體位方便采用常規的前外和前內入路[3－4]。

1.4 患者取健側側俯臥位

即在側臥位基礎上前傾30°～45°。健側在下，患側在上，雙腿呈自然跑步狀，用于后足關節鏡常規入路[5]。

1.5 患者取仰臥位術中加于牽引

（1）患者取仰臥位，患側手術床腿板無需撤下，患側大腿中上1/3處扎止血帶，略外展（不超過45°）置于U型腿架上，腿架支桿與床45°，大腿置于U型腿托上，大腿長軸與腿架支桿成90°， 患側臀部用側擋被固定，防止臀部關節過度外展和患者移位。消毒鋪一次性無菌巾后，手術醫生在臺上將無菌的床夾固定于床欄尾端，無創牽引架插進床夾并固定，患肢驅血，止血帶充氣后，患腳上套無菌腳帶，將無菌腳帶的掛鉤于牽引器相連，手術醫生可通過微調牽引器達到充分暴露的作用[6]。

（2）取下健肢床尾腿板，將患者健肢安置于截石位支腿架上，健肢外展小于45°，使健側肢體處于功能位，可避免損傷內收肌，有利于手術空間的操作[7]。

（3）卸下健側床尾腿板，患側床尾腿板向下傾斜30°，保留患肢床尾腿板， 將另一支腿架固定在患側床尾腿板旁，再將患側大腿上1/3放在支腿架上并用棉褲套襯墊，以避免局部受壓，患肢截石位支腿架與地面約成45°，當術者術中用力牽引時，可以起對抗的作用，以便防止患者移位[8]。

（4）術中牽引方法

①消毒鋪單后，將無菌腳套牽引帶系在患肢踝關節關節線下，使牽引受力點位于足背及足跟部(分別墊有海綿襯墊，可避免局部皮膚受壓)，然后用無菌繃帶連接腳套牽引帶，一種方法是將無菌繃帶綁在頸椎牽引器上，使頸椎牽引器位置與患肢處于同一水平線上，由巡回護士通過加減頸椎牽引器的砝碼的重量來調整牽引力的大小， 一般11 公斤左右的牽引力是安全的[9－10]，可以達到更大的關節操作空間;另外一種方法是將無菌繃帶直接系于手術醫生或助手腰上(包背式手術衣)，此種方法較為簡單。

②固定好‘L'型牽引架。首先要用固定夾將‘L'型牽引架固定于手術床旁邊的金屬架上，然后再用固定帶將固定夾的滑輪固定在‘L'型牽引架的短臂上，使其與患者受牽引部位的縱軸呈一致狀態[11－12]。

2 結 語

踝關節鏡手術治療前踝關節病變和牽引技術的發展開始流行起來，人們通過各種的手術體位擺放，使用不同的牽引技巧來達到改善局部手術視野，加大關節內間隙的目的[13]。踝關節鏡手術的各種體位與牽引的優點在于增加可視空間，方便手術醫生局部操作， 減少術野盲點， 特別適用于處理內側和后側關節面的病變及損傷[14－15]，同時對于看清距骨的整體非常有用， 特別是處理位于距骨穹隆的中后部病變及損傷，減小了器械被穹隆遮擋的可能性， 便于沖洗， 關節內操作簡易多了， 為手術的順利完成提供了有效的保證。此外，也應充分考慮手術患者的即時感受，盡量使其在接受全手術過程中置于較為安全、舒適的體位[16]。正確手術體位的擺放對于麻醉狀態下的患者很重要， 特別是全麻狀態下， 患者的全無知覺，如果護理措施稍有不到位或體位擺放不當，在長時間的手術中對患者將會造成各種不同程度傷害17] ，因此體位擺放不但便于術中視野暴露，而且有有效預防手術后體位并發癥，正確的手術體位還能保持患者呼吸道通暢，保證循環功能正常運行，避免肢體神經受壓而造成麻痹等不良后果[18－20]。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.18.188.02