一例右全肺切除術(shù)后并發(fā)心臟疝患者的觀察與護(hù)理

駱怡清

（上海市胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200000）

一例右全肺切除術(shù)后并發(fā)心臟疝患者的觀察與護(hù)理

駱怡清

（上海市胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200000）

總結(jié)1例右肺上葉袖形切除術(shù)后患者因并發(fā)支氣管胸膜瘺行右全肺切除術(shù)后發(fā)生心臟疝的搶救與護(hù)理。對于心包與肺門粘連嚴(yán)重行肺動脈根部切除吻合及部分心包切除的右全肺術(shù)后患者，應(yīng)密切觀察病情，當(dāng)出現(xiàn)休克表現(xiàn)時(shí)，在排除胸腔大出血等情況后，迅速明確診斷，一旦確診心臟疝，立即配合搶救，行心臟復(fù)位術(shù)。術(shù)后密切觀察病情變化，做好胸腔閉式引流管的護(hù)理，積極處理腎功能不全的并發(fā)癥，避免誘因，防止心臟疝的再次發(fā)生，重視心理護(hù)理，經(jīng)過積極搶救及護(hù)理，患者痊愈出院。

右全肺切除術(shù)；心臟疝；觀察；護(hù)理

各種復(fù)雜的原因?qū)е滦陌粝螺^大缺損中裂口會發(fā)生心臟疝，心臟或心臟的一部分露出心包外，導(dǎo)致心臟發(fā)生嵌頓或扭轉(zhuǎn)，發(fā)生心臟疝會導(dǎo)致患者發(fā)生血流動力學(xué)紊亂。一旦右側(cè)發(fā)生心臟疝，腔靜脈會發(fā)生扭轉(zhuǎn)梗阻，在一定程度上血液回流就會受到影響，從而影響到心臟充盈，不僅會造成血壓下降，而且會由于中心靜脈壓急劇升高、心動過速等問題導(dǎo)致患者出現(xiàn)紫紺、頸靜脈怒張、胸悶、心悸等一系列不良癥狀。雖然心臟疝以嚴(yán)重休克為初始表現(xiàn)的發(fā)病率非常低，但是一旦發(fā)病卻非常嚴(yán)重，如得不到及時(shí)搶救則會威脅患者的生命安全。我院于2015年10月成功搶救了1例因右肺上葉袖形切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺行右全肺切除術(shù)后出現(xiàn)心臟疝的患者，經(jīng)過積極搶救和護(hù)理，患者術(shù)后三周痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，56歲，診斷為“支氣管肺癌”，2015年8月于我院行“右肺上葉袖形切除術(shù)”術(shù)后恢復(fù)良好出院。10月24日在無明顯誘因下突發(fā)咯血1 h，色鮮紅，量300 mL，于急診收治入院，診斷“支氣管胸膜瘺”。并行急診手術(shù)“全麻下行右側(cè)余肺切除術(shù)”，術(shù)畢帶口插管返回ICU予藥物鎮(zhèn)靜，呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后三小時(shí)循環(huán)監(jiān)測示：血壓下降至77/49 mmHg，心率121次/min，多巴胺200 mg靜脈泵5～10 ml/h維持并于輸血，仍不能維持患者血壓，患者出現(xiàn)外周濕冷，尿少等嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)，胸腔引流未見大量血性胸液，予加大多巴胺劑量并給予去甲腎上腺素2 mg靜脈泵5～10 ml/h維持，患者循環(huán)仍無改善征象，測得中心靜脈壓24 cmH2O，請示床邊心超檢查示患者心臟疝至右側(cè)胸腔，右心系統(tǒng)高壓，左心容積變小，立即將患者放置左側(cè)臥位，通知手術(shù)醫(yī)生予床邊開胸，行心臟回納心包修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者循環(huán)情況迅速好轉(zhuǎn)，術(shù)后第二天由于腎前性的損害因素患者出現(xiàn)了急性腎功能衰竭表現(xiàn)，給予床旁血濾，于術(shù)后第三周患者痊愈出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 密切觀察病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟疝，積極配合搶救

右全肺切除并行部分心包切除會大大增加心臟疝的發(fā)生機(jī)率，心臟于心包缺損處疝出，右側(cè)可能會發(fā)生上腔靜脈或下腔靜脈扭轉(zhuǎn)，阻礙下腔及上腔靜脈回流，靜脈壓升高減少心臟充盈量，最終導(dǎo)致體循環(huán)低血壓、心率加快等一系列癥狀及體征。由于胸外科手術(shù)后心臟疝的臨床癥狀不具特異性，易發(fā)生漏診。因此ICU護(hù)理人員要與手術(shù)室護(hù)理人員做好交接工作，詳細(xì)告知其手術(shù)方式、術(shù)中心包內(nèi)血管處理情況、心包缺損修補(bǔ)情況等等；術(shù)后除了要密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征外，還要密切觀察患者的肺呼吸音、氣管位置、胸腔閉式引流管夾閉情況、是否有縱隔移位等。本例患者由ICU轉(zhuǎn)至普通病房3 h即發(fā)生心臟疝相關(guān)的梗阻性休克表現(xiàn)，包括血壓下降、心率加快、中心靜脈壓升高等等。由于心臟疝在臨床上極為少見，起初并未考慮到，患者出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)即按醫(yī)囑給予多巴胺、去甲腎上腺素等藥物及輸血以維持循環(huán)，但效果不佳。此時(shí)醫(yī)生考慮到右側(cè)心臟疝的可能性，通知床旁心超，提示為心臟疝。確診后遵醫(yī)囑立即給患者更換體位，采取左側(cè)臥位，絕對臥床，以維持心臟等重要臟器的血供。同時(shí)通知手術(shù)室予床旁開胸行心臟復(fù)位術(shù)，我們在手術(shù)期間配合做好各項(xiàng)監(jiān)測和護(hù)理。

2.2 復(fù)位術(shù)后的觀察

本例患者經(jīng)全肺切術(shù)及心臟復(fù)位兩次大手術(shù)，其不僅會對患者身體產(chǎn)生較大影響，而且會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，常見的并發(fā)癥包括呼吸衰竭、肺水腫、肺不張、低血容量、心功能不全等等，因此要加強(qiáng)復(fù)位術(shù)后的心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的意識、瞳孔、尿量變化等，并注意觀察心腦、腎血流灌注情況等等；觀察患者的氣管位置，其呼吸頻率、呼吸幅度、呼吸音等是否有異，如發(fā)現(xiàn)問題則及時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。

2.3 避免誘因，預(yù)防心臟疝的發(fā)生

導(dǎo)致心臟疝發(fā)生的原因比較復(fù)雜，常見原因包括以下幾個(gè)方面：咳嗽：咳嗽會引起患者胸腔壓力驟然升高，心臟被推向手術(shù)一側(cè)，患者如果接受全肺切除手術(shù)，則胸腔壓力急劇升高會對手術(shù)一側(cè)的心包產(chǎn)生直接影響，咳嗽時(shí)心包切口縫合處會被撕開，當(dāng)達(dá)到一定程度就會引起心臟疝。患者改變體位：如患者有心包缺損的情況，其手術(shù)后體位發(fā)生改變，完全開放術(shù)側(cè)胸腔引流管、吸痰時(shí)用力等均會導(dǎo)致胸腔壓力增加，從而引起心臟疝。本患者術(shù)的3 h內(nèi)發(fā)生心臟疝，主要是由于患者術(shù)后由手術(shù)床至平車至病床其體位發(fā)生變化，且在病床上患者為側(cè)臥位；再加之開放右胸腔閉式引流，上述諸多因素共同作用導(dǎo)致心臟突然自心包內(nèi)疝出，疝出后心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位，上下腔靜脈扭曲阻礙回心血液，心臟充盈減少，最終導(dǎo)致血壓下降、中心靜脈壓升高、心動過速等等。由此可見，如全肺切除術(shù)后患者有心包部分切除，則在搬動患者時(shí)要小心、輕巧，動作輕柔、緩慢，盡量減少搬動幅度；盡量減少胸腔閉式引流管的開放程度，允許的情況下使其處于夾閉或半夾閉狀態(tài)，保持呼吸道通暢；如患者意識清醒，則囑患者不要用力咳嗽，如要咳嗽或咳痰，則要固定患者切口及胸部，以避免發(fā)生心臟疝。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

患者因循環(huán)功能障礙的腎前性損害因素，于術(shù)后第一日出現(xiàn)急性腎功能衰竭，白班尿量僅為120 mL，肌酐358 μmol/L，尿素21.2 mmol/L，尿酸832 μmol/L，遵醫(yī)囑予持續(xù)床旁血液濾過治療，期間我們嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持病室環(huán)境清潔，置管處嚴(yán)格無菌操作，每日換藥，患處滲血，每日以雙氧水清洗血痂， 保持局部清潔干燥。血濾結(jié)束后用肝素鹽水封管，期間遵循量出為入原則均勻地分配每日置換總量，密切監(jiān)測血壓脈搏，詳細(xì)記錄所有液體出入根據(jù)病情需要遵醫(yī)囑隨時(shí)控制或調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，做好詳細(xì)正確的觀察及護(hù)理記錄為治療提供最有力的依據(jù)。該患者于術(shù)后一周腎功能恢復(fù)正常。

2.5 心理護(hù)理

患者因右全肺切除術(shù)并發(fā)心臟疝后手術(shù)創(chuàng)傷大，一直于藥物鎮(zhèn)靜呼吸機(jī)輔助呼吸，且因急性腎衰結(jié)予床旁血濾，因此在停用鎮(zhèn)靜藥后，其出現(xiàn)一系列不良情緒，煩躁不安、焦慮、抑郁等，并且在短時(shí)間內(nèi)二次手術(shù)家屬配合意愿較差，難以接受。針對這種情況，護(hù)理人員針對患者、家屬分別進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用溫柔、耐心的語氣排解患者的心理壓力，消除其心理疑慮，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)要注意技術(shù)嫻熟、動作穩(wěn)重，給患者以信任感，使其對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴感，使患者及其家屬了解心臟疝的發(fā)生原因及再次手術(shù)的必要性。注意溝通時(shí)合理應(yīng)用溝通技巧，將非語言溝通的作用充分發(fā)揮出來，比如撫摸、握住患者雙手等，適宜的肢體接觸可以穩(wěn)定患者的情緒，提高護(hù)患之間的默契度。

3 討 論

由于術(shù)中心包損傷，心包兩側(cè)的壓力變化是心臟疝發(fā)生的主要誘因，如劇烈咳嗽、躁動、嘔吐、機(jī)械正壓通氣、胸腔引流管的吸引、體位變動，尤其是術(shù)側(cè)臥位時(shí)等[3]。因此對于心包部分切除的全肺切除術(shù)后患者在觀察護(hù)理的過程中要時(shí)刻警惕心臟疝的發(fā)生，術(shù)后避免各種誘因，嚴(yán)密觀察病情變化，高度重視，及時(shí)識別心臟疝，一旦發(fā)生，應(yīng)分秒必爭，配合醫(yī)生行心臟復(fù)位手術(shù)，加強(qiáng)復(fù)位后的觀察及護(hù)理，有助于成功救治心臟疝。

[1] 楊 明,肖連波,周繼梧,等.肺切除術(shù)后心臟疝一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2013,20(1):14.

[2] 何庚戌,要 彤,濮仁富,等.右全肺切除術(shù)心臟疝1例[J].心臟雜志,2015,27(4):493-494.

[3] 賴小剛,王憲東,劉大治,等.肺切除術(shù)后心臟疝1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(24):3683-3684.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.66.02