保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建術(shù)后護(hù)理

羅 倩，李 歡，張揚(yáng)揚(yáng)

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，廣東 廣州 510000）

保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建術(shù)后護(hù)理

羅 倩，李 歡，張揚(yáng)揚(yáng)

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，廣東 廣州 510000）

目的 探討保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建術(shù)及其術(shù)后護(hù)理。方法 選取2014年1月～2016年8月本院收治的行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建術(shù)患者21例作為研究對(duì)象，在術(shù)后實(shí)施有效的護(hù)理措施，提高患者滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果 術(shù)后所有病例未見(jiàn)乳頭壞死，假體位置良好；平均隨訪10個(gè)月，所有病例均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 對(duì)于早期乳腺癌患者，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建安全性好，并發(fā)癥發(fā)生率低，選用乳房下皺襞切口能達(dá)到更好的美容效果，提高患者滿意度。

乳頭乳暈復(fù)合體；改良根治術(shù)；乳房重建；術(shù)后護(hù)理

近年來(lái)，隨著乳腺癌保乳手術(shù)臨床試驗(yàn)結(jié)果的推廣[1-2]，乳腺癌手術(shù)范圍呈縮小趨勢(shì)。NSM是在傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)基礎(chǔ)上，完整保留NAC及乳腺皮膚，有利于Ⅰ、Ⅱ期術(shù)后乳房再造，在完全切除腫瘤確保安全性的同時(shí)，更好地達(dá)到乳房美容效果，緩解患者的術(shù)后心理壓力[3-4]。我院于應(yīng)用該術(shù)式治療了21例患者，現(xiàn)就護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取2014年1月～2016年8月本院收治的行保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建術(shù)患者21例作為研究對(duì)象，均為女性，年齡24～48歲，平均年齡38歲，均為絕經(jīng)前早期乳腺癌患者。手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）乳頭無(wú)內(nèi)陷、無(wú)溢液、無(wú)溢血；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部皮膚無(wú)潰瘍；未累及胸肌；腋窩淋巴結(jié)累及不視為手術(shù)禁忌證；（2）原發(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm；癌灶未累及乳頭；（3）無(wú)心腦血管嚴(yán)重合并癥；（4）患者均有保留乳頭、乳暈意愿。患者術(shù)后均予常規(guī)放化療或內(nèi)分泌治療。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

個(gè)性化的給予心理護(hù)理，耐心、詳細(xì)得介紹手術(shù)方法，術(shù)后預(yù)后以及麻醉的安全性，減輕患者心理負(fù)擔(dān)及對(duì)手術(shù)的恐懼感。適當(dāng)?shù)慕o予同伴教育，介紹成功的病例給患者認(rèn)識(shí)，促進(jìn)病友之間對(duì)疾病的交流，同時(shí)鼓勵(lì)患者配偶或者親人盡可能陪同，共同面對(duì)，共同商榷術(shù)后康復(fù)護(hù)理方案，幫助患者樹(shù)立信心。

2.2 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助并擺放手術(shù)體位，準(zhǔn)備手術(shù)消毒物品及手術(shù)器械、麻醉藥品等，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行鋪巾、麻醉。術(shù)中將切除的導(dǎo)管組織送冰凍病理活檢，若有癌細(xì)胞浸潤(rùn)則改行乳腺癌改良根治術(shù)，確定無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)者保留NAC，醫(yī)生根據(jù)對(duì)側(cè)乳房形態(tài)調(diào)整假體，皮內(nèi)縫合切口置并一橡膠引流管于胸大肌表面，再使用無(wú)菌紗布、棉墊及自粘固位繃帶加壓包扎。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 飲食指導(dǎo)

鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。

2.3.2 管道護(hù)理

麻清醒、生命體征平穩(wěn)后取半坐臥位，有利于引流和呼吸。同時(shí)妥善固定引流管，避免受壓和扭曲，防止管道脫落，使用電動(dòng)負(fù)壓機(jī)持續(xù)吸引，保持有效的負(fù)壓吸引，觀察引流液顏色和量，并根據(jù)術(shù)后引流液情況、創(chuàng)面情況考慮拔管。

2.3.3 乳頭乳暈及皮瓣的護(hù)理

術(shù)后密切觀察傷口敷料情況，發(fā)現(xiàn)滲血或滲液時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，并檢查管道是否通暢、有無(wú)脫落。局部暴露乳頭和乳暈，每班觀察乳頭乳暈及皮瓣的顏色、皮溫及血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)異常須及時(shí)向管床醫(yī)生匯報(bào)，乳頭乳暈處用無(wú)菌紗布覆蓋，每天更換，并指導(dǎo)患者防止壓迫，注意保護(hù)。正常皮瓣顏色紅潤(rùn)，并與胸壁緊貼，若皮瓣顏色暗紅，提示皮瓣有缺血的可能，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胸帶的松緊度。

2.3.4 患側(cè)上肢功能鍛煉

觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，平臥時(shí)予抬高患側(cè)上肢10°～15°，半臥位時(shí)曲肘90°放于胸腹部，下床活動(dòng)時(shí)使用三角巾將患側(cè)上肢吊拖，避免下垂太久，按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳，曲、伸肘運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)淋巴回流。保護(hù)好患側(cè)上肢，勿在患側(cè)上肢測(cè)量血壓、靜脈穿刺，鼓勵(lì)健側(cè)臥位，防止皮瓣受壓缺血壞死。向患者講解功能鍛煉的意義，并制定循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，術(shù)后3 d內(nèi)患側(cè)上肢制動(dòng)，術(shù)后2周避免外展上臂.術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者握球運(yùn)動(dòng)及腕部運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1～3天進(jìn)行曲肘、伸肘運(yùn)動(dòng)，再逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1～2周可進(jìn)行肩部活動(dòng)、手指爬墻運(yùn)動(dòng)等，逐漸遞增幅度，直至患側(cè)上肢功能恢復(fù)。

2.3.5 乳房按摩

指導(dǎo)患者對(duì)重建乳房進(jìn)行按摩，堅(jiān)持6個(gè)月，10 min/次，2～3次/d，防止包膜攣縮，影響重建乳房的塑形。應(yīng)避免外力撞擊及長(zhǎng)時(shí)間的受壓，以免假體變形及破裂。

2.4 隨訪

術(shù)后2年內(nèi)，指導(dǎo)患者每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查1次，術(shù)后3～5年內(nèi)每半年進(jìn)行復(fù)查1次，評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、局部復(fù)發(fā)情況，以及患側(cè)上肢是否出現(xiàn)淋巴水腫，若有淋巴水腫其程度，同時(shí)評(píng)估患側(cè)上肢功能鍛煉情況。

3 結(jié) 果

術(shù)中切除乳頭內(nèi)導(dǎo)管組織送冰凍病理活檢均未見(jiàn)癌，所有患者都保留了乳頭乳暈復(fù)合體。術(shù)后形態(tài)對(duì)稱，所有病例未見(jiàn)乳頭壞死，假體位置良好，患者滿意。隨訪3～18個(gè)月，中位10個(gè)月，所有病例均無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。

4 討 論

近年來(lái)，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并重建因其良好的美學(xué)外觀在歐洲及美國(guó)得到迅速發(fā)展和應(yīng)用[6-8]。此21例患者術(shù)后均未出現(xiàn)乳頭乳暈的缺血或壞死 ，外形滿意，全部患者未見(jiàn)假體移位，未出現(xiàn)皮膚感染。經(jīng)過(guò)10個(gè)月的中位隨訪，所有患者術(shù)后均未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。提示術(shù)中精確切除乳頭乳暈下腺體組織，正確評(píng)估乳頭下切緣情況，可保證手術(shù)的安全性。因此，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并Ⅰ期假體重建是治療早期乳腺癌較好的手術(shù)方式之一。

乳腺癌是威脅婦女生命的常見(jiàn)惡性腫瘤之一。因傳統(tǒng)根治手術(shù)切除組織多，傷口創(chuàng)面大，胸部明顯畸形，影響婦女的外觀形象，會(huì)造成患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及陰影，因此保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)并I期假體重建術(shù)既可滿足乳腺惡性腫瘤治療，又可以滿足形體美容的要求。在臨床上應(yīng)充分、細(xì)致地做好圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，密切觀察病情，尤其是注重患者術(shù)后管道的護(hù)理以及乳頭乳暈及皮瓣的觀察，對(duì)提高手術(shù)成功率、提高患者生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥有重要意義。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.08.118.02