胎盤部位滋養細胞腫瘤一例報告

董朝玉，胡紅文，岳紅萍

（云南省第三人民醫院，云南 昆明 438000）

·病例分析·

胎盤部位滋養細胞腫瘤一例報告

董朝玉，胡紅文，岳紅萍

（云南省第三人民醫院，云南 昆明 438000）

胎盤部位；滋養細胞腫瘤；一例

1 病例介紹

患者女，22歲，因“月經稀發9年余，順產后陰道流血3月余”，于2016-06-17 首次入我院。患者平素月經稀發，經期4～7天，月經周期30-90天。患者2016年3月13日當地婦幼保健院足月順產一男嬰，產后陰道少量流血；4月26日產后42天患者當地婦幼保健院復診，B超示：膀胱子宮附件未見明顯異常，予以口服“桂枝茯苓膠囊、婦樂片”治療，患者陰道流血稍減少。2016年5月15日當地第一人民醫院就診抽血示：血HCG 2380.6 mIU/mL，B超示：子宮內膜稍強回聲，子宮積液；5月17日予行“診刮術”，術后病理檢查示：考慮滋養細胞腫瘤（建議上級醫院就診）；5月24日省級某醫院病理會診結果示：多考慮胎盤部位滋養葉細胞腫瘤。5月25日當地第一人民醫院復診抽血示：血HCG41.3 mIU/mL；6月3日血HCG20.1 mIU/mL；6月10日血HCG 89.6mIU/mL，建議患者入院化療治療，患者未遵囑。6月16日患者省級某醫院就診，B超示：1.宮內高回聲光團（組織殘留可能），2.盆腔少量積液（未見單）；建議患者住院化療。6月16日患者我院就診，抽血示：血HCG 1301.00 IU/L，門診以“胎盤部位滋養細胞腫瘤”收住入院。病程中，患者無咳嗽、咳痰、咯血，無胸悶、氣短，體重45 kg，身高156 cm。往對“青霉素、氨芐西林”過敏；生育史：22歲結婚，1-0-2-1（2016年3月13日順產一男嬰，既往人工流產2次，2014年末次人工流產）。2016-6-18我院抽血血HCG 1514.00 IU/L。2016-6-20我院B超示：宮腔內異常回聲。2016-6-22行“宮腔鏡下宮腔內異常組織切除術手術”，宮腔鏡下見：宮腔形態規則，宮腔右后壁見一大小約1.5×1.5 cm異常組織，宮腔內其余內膜正常，未見異常血管，雙側輸卵管開口可見。宮腔鏡下宮腔內異常組織切除術。術后我院病理檢查結果：結合當地人民醫院會診切片2張診斷：（宮腔）考慮產后宮腔內滋養細胞顯著增生，伴慢性子宮內膜炎；送至病理會診中心會診：宮腔刮出物滋養葉細胞腫瘤，考慮胎盤部位滋養葉細胞腫瘤。2016-6-24抽血：HCG 374.6 IU/L，診斷：胎盤部位滋養葉細胞腫瘤，建議行全子宮切除術，但患者及家屬要求保留子宮，行化療治療。2016-6-27我院復查B超示：宮內膜回聲不均。于2016年7月1日至7月8日使用EMA-CO方案第一次化療。2016-7-5抽血示：血HCG 2.70 IU/L。2016-7-25抽血：血HCG 2.0 IU/L，復查B超示：宮內膜回聲欠均勻。于2016年7月28日至8月4日EMA-CO方案第二次化療。于2016年8月24日至8月31日EMA-CO方案第三次化療。于2016年9月19日至9月26日EMA-CO方案第四次化療。B超：子宮、附件未見明顯異常。患者化療結束后每月我院復診，抽血HCG及婦科B超提示未見異常。

2 討 論

2.1 臨床特點

胎盤部位滋養細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）是一種罕見的滋養細胞腫瘤，其來源于絨毛外中間型滋養細胞，發病率約為1/10 萬，占滋養細胞腫瘤的1%～2%[1]，全世界目前報道不足500例[2]。PSTT多發生于育齡期女性，目前報道的發病年齡從20～70歲，平均發病年齡31～33歲[3]。據我國多中心臨床研究數據表明，可繼發于足月產（62%）、人工流產（20.4%）、自然流產（8.3%），異位妊娠及葡萄胎（7.4%），前次妊娠性質不詳（1.9%）[4]。

2.2 臨床表現

PSTT最常見的癥狀是異常出血（59%-79%）和閉經（12%-30%）[5]。HCG水平在75%-90%的PSTT病例中是升高的，但通常低于絨癌等其他滋養細胞疾病中HCG水平[6]。PSTT的體征主要是子宮均勻增大或不規則增大。PSTT進展緩慢，大多數患者病變局限于子宮，不發生轉移，預后良好。據報道，有16%-56%的PSTT患者發生轉移[6]，常見的轉移部位有肺、腦、和陰道，也有報道其他部位的轉移如肝臟、胃腸道、膀胱、卵巢、網膜、膈肌、脾臟、胰腺、淋巴結、骨髓、和脊柱等[3.5.6]。PSTT轉移途徑與其他類型滋養細胞腫瘤一樣為血行轉移。

3 診 斷

PSTT診斷需要結合血清學、病理學、免疫組化、影像學等多項檢查綜合判斷，其診斷標準必須以病理診斷為依據。腫瘤切面多為棕褐色、黃色或白色，組織軟脆，可有局灶性出血及壞死，但無絨癌樣廣泛壞死。鏡下表現為由形態單一的中間型滋養細胞組成，呈束狀、團狀或針狀浸潤至子宮肌壁間，無絨毛結構，缺乏典型的細胞滋養細胞和合體滋養細胞。免疫組化可見hCG和 HPL陽性。

4 治 療

PSTT對化療不敏感，手術治療是其主要的治療方法。手術范圍為全子宮及雙附件切除，若發生轉移則需切除轉移病灶，年輕女性患者可保留卵巢。影響PSTT預后的因素有：發病時間距離上次懷孕＞ 2年；年齡＞ 35歲；腫瘤組織有深肌層浸潤；最大HCG水平＞ 1000mIU/ml；有腫瘤組織壞死；腫瘤細胞有絲分裂活躍；透明細胞漿在腫瘤細胞中的比例[5]。合并有以上影響預后因素的患者應考慮給予輔助性化療。對于病灶局限、生育要求強烈的患者，可以行手術切除病灶，酌情輔以化療來進行保留生育功能的治療。PSTT首選的化療方案是EMA/CO方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、環磷酰胺、長春新堿），據報道EMA/CO方案的有效率為71%，完全緩解了為38%[7]。也有學者推薦采用EMA/EP方案（依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、依托泊苷、順鉑）用于治療轉移性 PSTT，后者的療效較前者有明顯改善[8]，但后者的化療不良反應較前者大。本例患者較年輕，病灶局限在子宮，有生育要求，予以宮腔鏡手術切除病灶后，予EMA/CO方案化療，化療結束后患者返院復查，無異常。

5 隨 訪

PSTT患者應終生隨訪，隨訪內容主要包括：HCG定量測定；月經情況，有無轉移癥狀；婦檢；B超和胸片。接受了保留生育功能治療的患者，建議化療后的患者終止化療1年以上可再次妊娠；因接受病灶切除而有子宮瘢痕、但未行化療的患者避孕時間同一般剖宮產者；僅行宮腔鏡或清宮術的患者也建議避孕 1年以上以免難以鑒別早孕與疾病復發的血清β-hCG水平變化[4]。

綜上，胎盤部位滋養細胞腫瘤發病率較低，臨床主要表現為異常陰道出血和閉經，臨床表現與一般滋養細胞腫瘤的區別在于血 hCG 正常或輕度升高，其診斷主要靠病理學檢查，因其對化療不敏感，治療以手術為主，輔以化療。本例患者予以宮腔鏡下切除局部病灶后予以EMA/CO方案化療，后期隨訪患者血HCG陰性，月經規律，無咳嗽、頭暈、異常陰道出血等不適，目前認為PSTT治愈，無復發。

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ISSN.2095-8803.2017.24.017.02