淺析經皮椎體后凸成形術骨水泥分布欠佳的因素

項東全

（大同市第五醫院骨科，山西 大同 037006）

淺析經皮椎體后凸成形術骨水泥分布欠佳的因素

項東全

（大同市第五醫院骨科，山西 大同 037006）

目的探討PKP治療過程中骨水泥分布欠佳的原因。方法收集了術中骨水泥分布不佳18例，統計術前術后ODI。結果所有患者疼痛均不同程度緩解，1例疼痛不緩解行二次手術。結論周密的術前準備及規范操作可減少骨水泥分布不佳發生率。

PKP；骨水泥滲漏

近年來微創脊柱外科飛速發展，經皮椎體后凸成形術（PKP）不僅應用于椎體骨折患者，且應用越來越廣泛如：脊柱畸形、轉移瘤、脊柱失穩等[1]。該手術優點多：如迅速止痛、明顯恢復椎體高度、早期下地并發癥少等；然而也存在風險如：穿刺風險、骨水泥分布不佳及滲漏、鄰近椎體骨折等?；仡櫜捎肞KP治療中出現骨水泥分布欠佳報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2012年10月～2016年10月于我院行PKP手術97例，共117個椎體，收集骨水泥分布不理想椎體18例，男性5例，女性13例，平均年齡71.6歲；胸椎14個，腰椎4個。

術前行X線、CT和MRI檢查，CT 示椎體后壁完整，椎管無狹窄，無脊髓和神經根受損的癥狀和體征；手術為傷后2周內。

1.2 手術方法

1.2.1 穿刺點與方向

側位下定位病椎椎弓根上、下緣并劃橫線，棘突外側3cm做垂線，正位下椎弓根投影為橢圓形，在左側橢圓形10點、右側橢圓形2點方向，與矢狀面呈15°-20°進針，在側位下位于椎弓根中上1/3 交界點。

1.2.2 手術步驟

俯臥位，消毒鋪巾局麻，穿刺點選好后，側位透視下緩慢進針至椎體后緣，退出針芯，緩慢置入擴張套管，再植入工作套管，工作套管進到椎體后緣前方2.0 mm處，精細鉆緩慢鉆出通道，側位見鉆頭剛過椎體中心線，正位顯示鉆頭尖位置到椎體中線，置入球囊擴張器，透視下打入造影劑，壓力不超250 psi，復位滿意后，取出球囊擴張器，同法完成另一側，在側位下注射骨水泥，正側位觀察骨水泥分布滿意后，凝固前旋轉穿刺針數圈后拔出穿刺針。

1.2.3 觀察指標

Oswestry功能障礙指數（ODI），術前術后一周調查疼痛對患者日常生活的影響；X線及CT下觀察椎體高度恢復、椎管狹窄程度變化，有無骨水泥滲漏及分布不均情況。

1.2.4 統計學處理

采用SPSS 14.0 統計學分析。

2 結 果

手術平均時間41.5 min，注入骨水泥平均量腰椎6 mL、胸椎4 mL。發生骨水泥分布欠佳18例，骨水泥滲漏5例，其中椎體前緣1 例、椎弓根2例、皮下1 例、椎管內1例；術中二次調整后仍不佳的2例，1例因疼痛未改善行二次手術。術前ODI平均75.1%，術后平均21.6%，手術前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

隨著PKP不斷開展，雖然骨水泥分布不均勻及滲漏等并發癥發生率低，但椎管內滲漏或癥狀緩解不佳等出現時后果非常嚴重，故越來越被重視[2]，很多學者開始研究其原因及減少發生率方法。

通過本研究我們認為：①穿刺針及球囊位置：穿刺中透視非常關鍵，手法準確緩慢輕柔，切勿穿出椎體或椎弓根；②骨水泥注射時期：常在十分鐘左右時注入，即進入牙膏期時最為合適；③骨水泥的注射量：平均腰椎6mL、胸椎4mL，不必過分追求注入量，單側手術時量應減少；④骨水泥注射速度及壓力：在C臂機側位透視下注入，注入時需低壓緩慢，發現有滲漏傾向時需立即停止注射；⑤椎體四周骨質破損情況：術前X線及CT非常關鍵，但仍有部分患者無法準確判斷四周皮質完整性，尤其是骨質疏松患者；⑥椎體解剖結構：椎基靜脈及其裂孔使椎體后壁不夠完整，易滲漏；⑦椎體骨折的粉碎程度：粉碎程度及骨質疏松越嚴重，滲漏及分布不佳的發生率越大，越需小心謹慎。減少分布不佳發生率的措施：①術前需確定病椎邊緣尤其是后壁和后縱韌帶完整性；②術中透視技術及解剖位置精準非常關鍵；③避免穿破椎弓根，保證通道四周均為骨壁，降低骨水泥經靜脈或椎弓根破口滲漏可能性；④準確把握骨水泥注射量、速度及開始時間；⑤球囊放置于椎體的前中部，低壓狀態下擴張球囊，壓力不超250 psi，膨脹壓實疏松的骨小梁，使其形成相對致密的松質骨殼。

絕大多數的骨水泥分布不佳經過二次調整可達到良好的分布，少數患者需二次手術改善疼痛癥狀；多數患者即使發生骨水泥滲漏也沒有脊髓受壓等癥狀，無需手術處理；如X線片發現骨水泥滲漏入椎管或椎間孔，可以進一步CT及MRI判斷滲漏情況，前期有脊髓或神經癥狀可以給予脫水及鎮痛藥物，臥床休息觀察一周，癥狀無改善甚至加重可以考慮行椎板減壓，直視下取出椎管內的骨水泥。我科術后出現一例椎管內滲漏，但長期隨訪中無脊髓壓迫癥狀，故未行減壓術?？傊晟频男g前準備、術中準確透視、精確掌握局部解剖知識、精準的穿刺技術及正確的骨水泥注射是減少嚴重并發癥發生的重要保證。

[1] 盛曉文.經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效[J].脊柱外科雜志,2016,14(2):92-95.

[2] 羅文東.骨質疏松性椎體壓縮骨折經皮椎體后凸成形術圍術期并發癥防治進展[J].醫學綜述,2016,(3):428-431.

R681.5

B

ISSN.2095-8803.2017.24.128.02