品管圈在預防腦血管患者非計劃性拔管的應用

楊廣影

（柳州市人民醫院，廣西 柳州 545006）

品管圈在預防腦血管患者非計劃性拔管的應用

楊廣影

（柳州市人民醫院，廣西 柳州 545006）

目的探討品管圈管理在預防腦血管病患者非計劃性拔管中的作用。方法成立品管圈，應用頭腦風暴法確立預防胃管尿管非計劃性拔管為活動的主題，擬定計劃，分析現狀，統計繪制柏拉圖及魚骨圖分析原因，針對3項主要原因設定目標，制定對策，將實施對策進行效果確認、標準化，修改并制定科室的管道理制度。結果實施措施后我科腦血管留置管道患者拔管率由3.57%，（6／168）降低至1.16%（2/172），差異有統計學意義（P＜0.01）；設定的目標值均已達到，目標達成率100.87%，進步率44.9%。圈員自信心、團隊凝聚力等得到提升。結論品管圈管理研究了影響非計劃性拔管的主要因素，制定了切實有效的預防措施，有效解決非計劃性拔管的問題，提高了護士的綜合素質，提高了臨床護理質量。

品管圈；腦血管病；非計劃性拔管

品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）就是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團體，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具、品管圈的手法，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題[1]。重視安全管理是醫院管理活動的重要內容，護理安全是衡量護理服務的重要指標之一。非計劃性拔管是指未經醫護人員同意病人自行拔出管道，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管。留置胃管在腦血管病患者供給營養、水分，給予口服藥物等方面應用；留置尿管在腦血管疾病的尿失禁及尿潴留患者應用。部分置管患者會出現意外脫管的現象，胃管的脫管造成鼻黏膜損傷等并發癥，尿管的脫管造成尿道黏膜損傷、重新置管增加患者的痛苦及護士的工作量。我科將QCC的方法應用于非計劃性拔管的預防中，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～6月我科應用品管圈前住院的腦血管病留置胃管、尿管患者168例，脫落6例，男69例，女99例；年齡51～78歲，平均72歲；格拉斯評分3～8分，平均（5.13±0.34）分；腦梗死115例，腦出血53例。應用品管圈后，2015年7月～12月住院的腦血管患者留置胃管、尿管患者172例，脫落2例；男77例，女95例；年齡45～84歲，平均73歲；格拉斯評分3～8分，平均（4.59±0.69）分；腦梗死134例，腦出血38例。所有患者經顱腦CT或MRI檢查證實，符合《中國腦血管病防治指南》制定的診斷標準，入院后根據醫囑給予留置胃管、尿管，患者及家屬知情同意。兩組患者性別、年齡、文化程度、陪護人員知識掌握程度等方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）組建品管圈。對全科護士進行品管圈的知識培訓，并成立品管圈，由主管護師擔任圈長，6名護士自愿加入為圈員，并設立了圈名、圈徽、口號。（2）確認主題。使用品管圈圈員的頭腦風暴法選出5項待解決問題，根據圈員的充分討論及每項問題的重要性、緊迫性、可行性的分析，圈員以5票確立主題為非計劃性拔管。根據主題制訂活動的進度安排。（3）分析現狀。圈員通過調查，2015年1月～6月住院的腦血管病患者中，發生脫管6例。分析科室留置胃管現狀為護士遵醫囑留置胃管，確認胃管在胃內后即給予固定，進行管道滑脫風險評估，高危者上報護理部，同意約束的家屬簽字約束肢體，交代注意事項及日常護理。圈員對患者脫管的原因進行魚骨圖分析；對所占百分比進行圈統計。（4）設定目標值：根據現況值、改善重點、圈員的能力設定目標值。通過圈員統計繪制柏拉圖顯示二八線坐標落標為改善重點，主要為：患者及陪護的依從性差未進行有效約束 、管道固定不妥，在活動、翻身時的脫管、護士評估不夠未及時約束造成的脫管 ，繪制柏拉圖，根據二八原則，80%的改善重點為以上3項，累計百分比為83.27%。因此改善重點為83.27%。按圈員能力算法分為圈員能自行解決、需陪護配合、需陪護、患者等多人配合，分別賦予分值5，3，1 分，由圈員進行打分，分值為51.6分。根據前3項脫管原因，設立目標值＝現況值－（現況值×改善重點×圈員能力）。即目標1：因患者及陪護的依從性差未進行有效約束而發生的脫管例數由3例降至1例；目標2：管道固定不妥，在活動、翻身時的脫管例數由2例降至1例；目標3：降低因護士評估不夠未及時約束造成的脫管例數由1例降至0例。（5）擬定對策及負責人：根據對脫管原因的分析，科室制定改進對策，每項對策均由圈員負責，并對每項對策的可行性、效果性、自主性由圈員進行評定，通過后執行。對策1：患者及陪護的依從性差未進行有效約束，在床頭放置警示標識，加強宣教及巡視。警示標識根據患者家屬依從性可以分為：同意約束，不同意約束，不簽署約束同意書。用自制脫管的危害圖文并茂宣教卡進行宣教；置管的重要意義、置管的注意事項、患者在睡意朦朧狀態下對身體的不良刺激會不自主的做出抗拒反應而造成自行拔管，引起陪護及家屬重視，并對陪護及患者進行知識水平、掌握程度進行評估，反復提醒。加強巡視，重點時段如夜間、午間重點巡視[2]。對策2：管道固定不妥，在活動、翻身時脫出造成脫管。護士在進行護理操作時及時整理各種導管，妥善放置。每班追蹤胃管的留置情況、胃管外露刻度、通暢度等[3]。胃管尾端固定在頭部扁帶上或病人服胸前口袋上。尿管尾端用膠布固定在大腿上面防止牽拉脫管。對策3：降低因護士評估不夠，未及時約束患者脫管造成拔管。腦血管病患者容易出現躁動，評估病人的意識、導管固定情況及耐受程度[4]。對護士評估知識進行培訓，高危患者床頭懸掛標識，改進約束工具，在原先約束帶固定手腕的基礎上，佩戴手套、襪套等固定患者的手指。患者拔出胃管、尿管或出院為觀察期結束。

1.3 評價指標

（1）比較腦血管住院患者拔管發生率。（2）比較圈員能力變化。能力指標包括：責任心、自信心、解決問題能力、團隊凝聚力、溝通協調能力5個方面，在品管圈前后讓6名圈員進行了根據自身情況自評，每項值最高為5分，最低為1分。（3）統計總體目標達成率和進步率。總體目標達成率＝（改善前－改善后）／（目標值－改善前）×100%；進步率＝（改善前－改善后）／改善前×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，主要采用描述性統計，計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 有形成果

經過以上對策的實施，我科2015年7月～12月腦血管住院患者拔管例數2例（1.16%，2/172），與實施品管圈活動前（3.57%，6／168）比較明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 無形成果

品管圈后6名圈員各項能力均較活動前提高。

2.3 目標達成情況

本次品管圈活動均已達到設立的3項目標值，總體目標達成率100.87%，進步率=44.9%。

3 討 論

在本次QCC活動中，護士在鼻胃管、尿管留置過程中進行的健康宣教對降低非計劃性拔管率效果明顯。根據警示標識牌可以了解患者約束的依從性；制定的管道置管告知書、約束及拔管危害性告知書，保證宣教到位；將護理人員的置管培訓流程制作成標準作業書，保證護理人員置管的護理質量。有效進行肢體約束可防止非計劃性拔管引發的意外事件。根據病情，選擇性應用約束帶，盡量減少纏綁時活動范圍受限制，可使患者在安全的范圍內活動而不影響約束效果。品管圈活動前患者因固定不牢、胃管尾端在活動、翻身時脫出導致的胃管滑脫占27.27%，因此，對胃管滑脫問題進行全面分析及制定全面的干預措施是非常必要的。在此次品管圈活動中，圈員對現存的胃管、尿管滑脫問題，進行人、物、環、法4方面的分析，分析全面透徹，幾乎包含了導致脫管的所有方面。同時，圈員對原因進行統計，找到影響脫管的最主要因素，使制定的預防措施更具有針對性。品管圈活動制定切實有效的預防措施，有效解決管道脫管問題。胃管尾端固定在頭部扁帶上或在病人服胸前口袋上。尿管尾端固定在大腿上面防止牽拉脫管。同時本研究分析了胃管容易脫管的重點時段，加強了護士培訓，重點時段加強護理，加強陪護及健康教育，并將各項措施責任到人，負責切實落實各項措施，并對效果進行評價，通過多方面預防措施的落實，對管道滑脫進行綜合干預，取得了良好的效果。

品管圈活動提高了圈員的工作積極性，提高了臨床護理質量。品管圈活動由圈長、圈員組成，在進行各項品管圈的活動時，進行定期討論、腦力激蕩、集思廣益，圈員間取長補短，能發揮每個人的聰明才智，有效地解決了臨床問題，提高護士解決問題的能力。在整個品管圈的活動中，選題為迫切需要解決的臨床問題，分析現狀準確，找到了關鍵原因所在，目標設置合理明確，對策實施到位，既為患者帶來了經濟效益，又減少了患者的痛苦，最后將各項措施標準化，有效地解決了臨床問題，規范了臨床護理工作，改善了臨床護理質量，也有效避免了醫療糾紛，提高患者滿意度。應用品管圈管理有效解決了腦血管病患者胃管意外滑脫的臨床問題，提高了臨床護理質量，提升了圈員的綜合素質，增加了科室的凝聚力。

[1] 劉庭芳,劉 勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京:人民衛生出版社,2013:1.

[2] 段攝霞,王紅艷,郭秀茹.ICU氣管插管病人發生非計劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫學:護理學分冊,1999,18(10):457,458.

[3] 朱麗莉.持續質量改進對降低胃管非計劃性拔管率的效果[J].全科護理雜志:2014,31(11):3047-3048.

[4] 左月燃.對加強護理安全管理的認識和思考[J].中華護理雜志,2004,39(3):191.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.06.154.02