淺談大面積燒傷病人靜脈輸液的護(hù)理進(jìn)展

劉紹靜，丁萍萍，安亞妮，劉新杰，馮國(guó)彥

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 青島 264000）

淺談大面積燒傷病人靜脈輸液的護(hù)理進(jìn)展

劉紹靜，丁萍萍，安亞妮，劉新杰，馮國(guó)彥

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 青島 264000）

燒傷；靜脈輸液；靜脈通路；護(hù)理

靜脈輸液是重度燒傷患者救治的一項(xiàng)重要措施。由于燒傷病人燒傷后大量皮膚破壞，病人靜脈穿刺難、輸液通道的維持難，靜脈輸液一直是燒傷護(hù)理工作中一項(xiàng)難解決的問(wèn)題。建立良好的靜脈通路是保證長(zhǎng)時(shí)間大量輸液，減少輸液過(guò)程中的并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。

1 穿刺部位的選擇

1.1淺靜脈穿刺時(shí)常選用四肢靜脈（一般破壞嚴(yán)重）、頭皮靜脈（小兒），殘余創(chuàng)面輸液包括胸、腹壁靜脈[1]、下肢靜脈，甚至陰莖靜脈。由于部位特殊性股靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、肘正中靜脈、腋靜脈等往往保存較好，故較常選用。

1.2血管瓣膜上肢更豐富，穿刺部位以上肢為佳，應(yīng)當(dāng)盡量避開創(chuàng)面穿刺。戴躍文[2]認(rèn)為在休克期選用大靜脈穿刺，在感染期和恢復(fù)期時(shí)可選用周圍靜脈穿刺。

2 穿刺針的選擇

2.1燒傷休克病人盡早建立輸液通道，大面積燒傷建立兩條途徑，一路輸晶體液，另一路輸膠體液[2]。燒傷患者動(dòng)靜脈留置針輸液血管選擇廣泛，可以反復(fù)使用相同的血管。單純采用外周靜脈輸液，有通暢性差、輸液度慢、置管時(shí)間短、固定不確實(shí)等缺點(diǎn)，難以滿足治療的需要。

2.2穿刺困難者應(yīng)及早行深靜脈置管。它不僅可以保證輸液速度，還用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。高秀芳[3]說(shuō)導(dǎo)管留置時(shí)間1～56天，平均15.3天，較易發(fā)生脫管、堵塞等，留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，價(jià)格較低。

2.3經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）利用導(dǎo)管從外周手臂的靜脈貴要靜脈或肱靜脈或頭靜脈進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管直達(dá)靠近心臟的大靜脈，避免高濃度刺激藥物與手臂靜脈的直接接觸[4]。留管期間，每7天更換敷料、輸液接頭。換藥2次/周，每天輸液完畢后用20 mL生理鹽水沖管[5]。患者一次性置管成功，成功率為96.67%，導(dǎo)管平均留置時(shí)間11月，價(jià)格相對(duì)較高。

2.4VPA也叫植入中心靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（CV-PAS），是一種可植入的皮下、長(zhǎng)期留置體內(nèi)靜脈的輸液裝置，可以減少重復(fù)穿刺的痛苦和困難，還可以輸送各種的藥物直接到中央靜脈，防止外周靜脈損傷，克服的靜脈留置針無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間留置的問(wèn)題。日常生活沒(méi)有限制，被很多患者接受和喜歡[6]。置管操作由醫(yī)生在手術(shù)室在局部麻醉下用穿刺針自鎖骨下靜脈穿刺，導(dǎo)管頭端留置在上腔靜脈和右心房交界處。保持埋置局部皮膚干燥清潔。每天治療完畢后用不少于10 mL的生理鹽水脈沖式正壓封管。消毒更換2次/周，無(wú)菌透明貼膜并觀察有無(wú)撕脫現(xiàn)象，每隔7天更換1次無(wú)損傷針[7]。患者一次性置管成功，成功率為100%，平均留置時(shí)間7月，VPA使用專用無(wú)損傷針給藥，價(jià)格昂貴，更換1次/周，費(fèi)用高。

2.5近年來(lái)，燒傷休克期液體復(fù)蘇較少采用靜脈切開，因?yàn)殪o脈切開遠(yuǎn)端予以結(jié)扎而影響靜脈血回流的缺點(diǎn)[8]，李士民[9]認(rèn)為最好用穿刺法建立靜脈輸液通道，但緊急情況下仍可行靜脈切開術(shù)以搶救生命。

3 相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防

3.1 預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)性感染

3.1.1 穿刺輸液時(shí)，通過(guò)正常皮膚穿刺者局部用安爾碘消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外環(huán)形消毒10～15 cm，每日更換導(dǎo)管口處敷料或切口膜[9]。通過(guò)股靜脈置管者，插入部位最好使用紗布覆蓋，便后應(yīng)及時(shí)用新潔爾滅棉球清洗導(dǎo)管口周圍，防止大小便污染后發(fā)生感染。拔靜脈導(dǎo)管時(shí)常規(guī)剪下尖端1～2 cm做細(xì)菌培養(yǎng)。檢查有無(wú)細(xì)菌感染。燒傷休克期。置管切口處敷料容易滲濕，應(yīng)隨時(shí)更換。更換敷料時(shí)應(yīng)注意局部有無(wú)紅、腫、異味及分泌物。

3.1.2 如通過(guò)創(chuàng)面穿刺，每日用0.2%潔爾滅清洗穿刺部位及周圍2次，再用無(wú)菌小紗布及燒傷油紗布覆蓋。穿刺局部為焦痂者，每日用2%碘酒涂擦3～4次，針眼處用碘棉球及無(wú)菌小紗布覆蓋保護(hù)。每日更換固定留置針的透明膠貼或敷料，留置時(shí)間3～7天，通過(guò)焦痂者不超過(guò)3天。

3.2 靜脈炎的預(yù)防

因?yàn)闊齻∪诵枰斠旱臅r(shí)間長(zhǎng)，輸入液體多，有些輸入的藥物刺激性大，應(yīng)盡可能將藥物稀釋至最低濃度，并與其它非刺激性藥物交替輸入[10]。輸入紅細(xì)胞速度不宜過(guò)快。

3.3 防止空氣栓塞燒傷病人休克期或手術(shù)前后輸液量大，特別是休克期輸液速度快，應(yīng)及時(shí)巡視，防止液體走空而發(fā)生空氣栓塞。需多次靜脈注射給藥者。應(yīng)防止微量空氣進(jìn)入靜脈。微量氣泡連續(xù)進(jìn)入的致死量為2 ml/kg。近幾年，自排氣輸液器的廣泛應(yīng)用大大降低了這種情況的發(fā)生。

3.4 防止導(dǎo)管脫出陳萍[11]報(bào)道：導(dǎo)管脫出的主要原因是敷料潮濕松動(dòng)、輸液接頭連接不當(dāng)、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間滲血滲液。燒傷病人的靜脈十分珍貴，PICC或VAP等導(dǎo)管價(jià)格昂貴，因此病人翻身或病人躁動(dòng)時(shí)，注意保護(hù)靜脈導(dǎo)管或針體，防止脫出。

3.5 防止輸液引起內(nèi)臟并發(fā)癥電解質(zhì)、葡萄糖液和膠體應(yīng)交替輸入。或?qū)㈦娊赓|(zhì)混在葡萄糖液中輸入，切忌在短時(shí)間內(nèi)輸入大量水份而引起稀釋性低納血癥、問(wèn)質(zhì)性腦水腫或肺水腫靜脈輸液常見并發(fā)癥[12]。短時(shí)間內(nèi)輸入大量全血或血漿也有可能引起心力衰竭。對(duì)大面積燒傷、老年或小兒燒傷病人最好用輸液泵控制輸液速度。

綜合多年的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)我們認(rèn)為，外周靜脈穿刺中心靜脈置管并發(fā)癥主要是感染和堵塞，因此，患者重點(diǎn)護(hù)理在于嚴(yán)格無(wú)菌操作及日常護(hù)理[13]。建立有效的靜脈通道，是重度燒傷患者渡過(guò)休克期的關(guān)鍵所在，嚴(yán)重?zé)齻菘似谒釅A平衡失調(diào)[14]需要快速補(bǔ)充電解質(zhì)，創(chuàng)面大量滲液，需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及膠體，休克期輸液應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，按計(jì)劃完成輸液量，膠體、晶體液比例應(yīng)適當(dāng)，保證休克期的平穩(wěn)度過(guò)。各階段均注意加強(qiáng)護(hù)理防止輸液并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)燒傷患者早日康復(fù)。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.06.182.02