疤痕妊娠36例臨床處理分析

徐發林

（江蘇省沭陽縣中醫院婦產科，江蘇 宿遷 223600）

疤痕妊娠36例臨床處理分析

徐發林

（江蘇省沭陽縣中醫院婦產科，江蘇 宿遷 223600）

目的對剖宮產疤痕妊娠的早診斷，早治療，減少形成兇險性前置胎盤，子宮破裂，胎盤植入的的機會，探討預防剖宮產疤痕妊娠的發生及其治療方法。方法回顧性分析2013年9月至2016年12月間36例剖宮產疤痕妊娠的臨床資料。結果直接清宮8例，藥流后彩超引導清宮4例，氨甲喋呤聯合米非司酮保守治療11例，局部注射氨甲喋呤1例，介入治療保守8例，其中3例清宮時大出血處理無效果，后行介入治療，2例清宮時水囊壓迫，宮腔鏡治療1例，剖腹清除病灶1例。結論對疤痕妊娠患者宜早診斷，早治療，因疤痕妊娠容易導致大出血及子宮破裂，危及患者生命，應引起臨床重視。

疤痕妊娠；清宮；介入；隨訪

剖宮產術后子宮切口憩室增加疤痕妊娠的機會，進一步發展容易形成胎盤植入等，隨著對疤痕妊娠的重視，影像學診斷水平的提高等，如陰道超聲，宮腔鏡及MRI等方法診斷，及早發現疤痕妊娠及規范治療能減少患者進一步發展為兇險性前置胎盤[1]。本文就我院2013年9月至2016年12月間收治的疤痕妊娠，分析如下：

1 資料與方法

1.1 資料與方法

患者年齡19～45歲，剖宮產時間5月至10年不等，有4例有兩次剖宮產史，產檢發現5例，先兆流產自行保胎無效果顯著，檢查彩超發現7例，行人流時陰道大出血再次檢查發現8例，藥流失敗，后陰道持續出血7例。

直接清宮共8例，藥流后彩超引導清宮4例，其中清宮時出血稍多予水囊壓迫2例，水囊壓迫無效轉而介入治療一例；米非司酮藥流后清宮4例；氨甲喋呤聯合米非司酮保守11例；介入后清宮3例；介入同時用氨甲喋呤5例未清宮；直接氨甲喋呤局部注射1例；宮腔鏡治療一例，剖腹清除病灶1例。保守治療后隨訪血HCG及復查彩超。

1.2 臨床表現及合并癥

5例早期超聲未發現，停經后無陰道出血，一例孕12周檢查彩超檢查，胎盤附著于子宮前壁下段達宮頸口，住院引產。5例彩超檢查位于疤痕處稽流流產，8例有胎心或胚芽及卵黃囊，5例為不均質包塊，其中典型一例入院時彩超示前壁下段見62 mm*48 mm*65 mm，不均質回聲去，內見分枝狀血流信號08-05號復查彩超子宮腔下段見范圍約90 mm*90 mm蜂窩樣高回聲，內見豐富血流信號，雖HCG由9705 iu/L藥物保守治療10天后降為2000 iu/L，但因患者為自行藥流，結合彩超不排除該患者妊娠滋養細胞腫瘤，為病理確診行刮宮術，術中即大出血500 mL，即刻急行介入治療。病理：見少量胎盤絨毛有退行性變。配合中藥及米非司酮口服，定期隨訪彩超及HCG，兩月后HCG，降為正常，三月后子宮前壁下段有一斑點狀強回聲。一例孕45天檢查孕囊下緣接近子宮疤痕，患者一直至孕婦18周檢查胎盤附著于子宮前壁下段，部分覆蓋子宮頸內口，MRI檢查胎盤植入，引產過程中大出血，剖宮取胎，后行介入治療。

1.3 治療情況

疤痕妊娠根據孕周及超聲檢查行個體化治療，米非司酮配伍米索前列醇口服7例，后行清宮術，氨甲喋呤聯合米非司酮7例，直接行介入治療8例，超聲下清宮7例。其中3例清宮時大出血行介入治療，一例出血兇涌，水囊壓迫后急行介入。有一患者藥物保守治療后治療后三月HCG持續在10～30 u/l，后宮腔鏡探查，見子宮前壁下段病灶向宮腔稍凸，電切后見正常子宮壁向宮腔外凹陷，病理示機化退變的絨毛組織。孕婦12周彩超顯示引產手術，患者腹痛，隨之陰道大出血，子宮疤痕裂開，胎盤植入大出血，行開腹病灶切除術。

2 結 果

一例行超聲引導經宮頸病灶局部注射MTX50 mg，隨訪50天HCG降為正常；人流清宮術后共8例。有9例行介入治療，口服米非司酮5例，氨甲喋呤聯合米非司酮7例，直接行介入治療8例，清宮8例，其中3例清宮時大出血行介入治療.子宮疤痕包塊62 mm*48 mm*65 mm，血流豐富，幾乎穿透膀胱，血HCG9705 iu/L，為排除葡萄胎，清宮取組織送病理，術中即大出血，即刻水囊壓迫后行介入治療.即經皮子宮動脈栓塞術，術中并注入MTX100 mg。隨訪三月，查超聲子宮下段30*27*25不均質團塊，未見血流信號.五月后子宮前壁下段有一斑點狀強回聲。

對人工流產后診斷疤痕處妊娠，不全流產一患者，口服米非司酮，彩超引導下刮宮術，刮出少許蛻膜組織，病理鏡下凝血中見少量有退行性變的胎盤組織及蛻膜組織.對雙絨毛膜雙羊膜囊，其中一瘢痕處妊娠，米非司酮配合MTX殺胚治療5天，復查血HCG上升快速，行介入治療后再行清宮術，有一例孕60天，清宮時大出血，水囊壓迫無效，急行介入治療，術后子宮萎縮，閉經，

3 討 論

隨著我國二孩政策的放開，剖宮產疤痕妊娠發病率迅速增加。隨著發生的病例增加，逐漸受臨床醫生重視[2]。

疤痕妊娠根據臨床具體情況，行個體化治療，1型直接清宮或介入后清宮，2型3型均不宜清宮這要求醫生有一定的臨床經驗，合理處理能及時治愈，剖宮產疤痕妊娠的發病機制是胚胎著床于子宮前壁下段（峽部），原來剖宮產疤痕處，絨毛組織侵入疤痕深處并繼續向子宮漿膜面生長，早期妊娠時CSP沒有典型的臨床表現，在做超聲檢查時才發現，因此，對有剖宮產史的孕婦，提醒超聲醫生報告妊娠囊著床的位置，超聲檢查，孕囊位于宮腔下段靠近疤痕，如繼續妊娠娠，密切隨訪，超聲定期檢查；孕囊位于疤痕處要及早終止妊娠[3-4]。

育齡期婦女，有剖宮產史，確定妊娠的，臨床上孕早期均應超聲確定孕囊位置，對未確診的病例：如藥流后陰道未排出組織，或流產后持續陰道出血，或者清宮時陰道大出血，考慮疤痕妊娠，必要時MRI檢查，疤痕妊娠彩超示受精卵種植于疤痕宮腔側，妊娠囊向宮腔方向生長，停經兩月之內，可以藥物治療后行清宮術 ，出血多時先水囊壓迫，無效果，行介入治療。對于受精卵種植于疤痕處深肌層，妊娠囊向膀胱/腹腔內生長，月份小可以藥物保守治療或介入治療，不宜清宮對于子宮下段混合性包塊，血流信號豐富，要與滋養細胞腫瘤鑒別，但取組織病理檢查時容易大出血，要先介入，并且密切觀察絨毛膜激素動態變化。因臨床中有一例介入治療，術后子宮萎縮，閉經，故對孕周小于兩月有生育要求的患者，一定是在其他治療無效果時選擇介入治療，并做好術前溝通，交代風險，估計能行藥物保守及清宮的，慎行介入治療，必須介入的。先行一側子宮動脈栓塞，如出血少，即停止另一側子宮動脈栓塞，減少患者發生子宮萎縮的風險[5]。

對流產后陰道出血不止，胎盤絨毛未及時排出的，及時清宮，清宮術后，一定要隨訪超聲及血HCG，HCG是判斷療效，隨訪監測的重要指標。隨訪血HCG，預期未達正常范圍，或HCG緩慢上升，彩超示宮腔前壁下段不均回聲，疤痕處妊娠可能性大。

所有流產前一定要超聲孕囊大小及位置，要排除疤痕妊娠，清宮組織應當送病理，防止遺漏葡萄胎，對于流產后子宮下段包塊增大，但HCG下降明顯，為減少出血風險，不必清宮，直接行介入治療，配合中藥活血化瘀，剖宮產率增加，剖宮產后的再孕必然CSP增加，因此降低剖宮產率，提高剖宮產的縫合技巧，剖宮產下段切口，兩次縫合，第二次為褥式縫合，防止感染，減少子宮疤痕處憩室及子宮竇道的發生，剖宮產后，做好避孕措施，減少發生疤痕妊娠的機會。提高CSP的診斷水平，早診斷，盡早終止妊娠，規范治療，對孕16周以上的孕婦，疤痕子宮，兇險性前置胎盤引產應杜絕。

[1] 胡永銘.剖宮產疤痕處妊娠超聲診斷及解決方案探討[J].海南醫學,2015,(24):3646-3648.

[2] 于愛霞.剖宮產術后瘢痕妊娠36例臨床分析[J].河南外科學雜志,2017,23(2):76-77.

[3] 馮 穎.剖宮產疤痕妊娠30例臨床分析[J].現代生物醫學進展,2013,(24):4763-4766.

[4] 李孝瓊.子宮疤痕妊娠36例臨床分析[J].醫學信息旬刊,2013,26(10):390.

[5] 周奮梅,孫艷蘭.剖宮產術后疤痕妊娠46例臨床分析[J].哈爾濱醫藥,2015,(S1):63.

R719.8

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ISSN.2095-8803.2017.12.15.02

本文編輯：劉帥帥