骨科大手術后患者譫妄的原因分析及護理對策

陳 潔，李 敏，張 箏，張 琨，崔玉潔*

（徐州醫科大學附屬醫院骨關節科，江蘇 徐州 221000）

骨科大手術后患者譫妄的原因分析及護理對策

陳 潔，李 敏，張 箏，張 琨，崔玉潔*

（徐州醫科大學附屬醫院骨關節科，江蘇 徐州 221000）

目的 探討骨科大手術后患者譫妄的原因分析及護理對策。方法 選取在我科行骨科大手術的患者90例，對其中發生譫妄的患者10例的發病原因進行分析，并總結相應的護理對策，控制引發譫妄發生的因素，從而促進患者的康復。結果 患者中確診發生譫妄共有10例，發生率為11.1%。通過合理的治療及護理措施，患者未出現意外情況，康復出院。結論 骨科大手術后患者發生譫妄是多種因素導致的結果，針對性的護理與治療是預防及治療術后譫妄的關鍵。

骨科；譫妄；護理

術后譫妄(postoperative delirium，POD)是一種臨床上比較復雜的意識障礙綜合征，主要表現為理解力下降、認知功能下降、記憶力障礙及思維混亂等。多發于患者術后1～3 d，持續時間為幾個小時到數天。發生譫妄后，患者可出現明顯的感知障礙、幻覺、無法入睡或強烈的恐懼感等情感反應嚴重者會使患者精神高度緊張，抵觸治療，對康復和生命安全產生影響，從而增加感染、褥瘡以及血栓等風險[1]。本研究選取分析我科行骨科大手術（人工髖關節置換術、人工膝關節置換術、髖部周圍骨折手術）的患者90例發生術后譫妄的情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年5月在我科行骨科大手術的患者90例，排除有精神類疾病病史及家族史，有長期慢性疼痛病史以及對止痛藥物過敏的患者。其中全髖關節置換31例，全膝關節置換40例，股骨粗隆骨折內固定10例，髖臼骨折內固定手術9例，男51例，女39例；年齡38～82歲，平均（55.2± 3.5）歲；所有患者均采用氣管插管全身麻醉，術后使用鎮痛泵患者81例。

1.2 數據記錄

常規術前患者進行健康宣教，術前采用綜合性醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxietyand Depression Scale HADS)評估患者心理狀態，其中23例有術前緊張焦慮情緒。術后返回病房后常規心電監護，吸氧及記錄生命體征，積極補充血容量防止水電解質紊亂。采用視覺模擬評分(Visual Analog Scale，VAS)測定患者術后12~48 h疼痛評分，并詳細記錄術后地佐辛及其他止痛藥用量。術后14 d內每天由責任護士按1994年美國心理醫師協會發布的精神障礙診斷與分析手冊中的譫妄診斷標準來評估患者是否發生譫妄。

2 結 果

患者中確診發生譫妄有10例，發生率為11.1%。表現為煩躁不安、認知障礙、 甚至出現謾罵及攻擊行為。2例出現被害妄想，1例出現拔出導管。2例出現近期記憶障礙，但是能回憶起往事并欲傾訴。所有患者癥狀均為典型的晝輕夜重。其中手術后24 h內譫妄者7例，24 h后起病者3例。70歲以下的譫妄患者3例，70歲以上的譫妄患者7例。術前有緊張、焦慮狀態的23例患者中6例出現譫妄癥狀，67例術前無緊張、焦慮狀態患者中有4例出現譫妄癥狀。48例合并存在基礎疾病的患者中出現譫妄癥狀共有8例，42例不合并基礎疾病的患者出現譫妄癥狀共有2例。髖關節置換術后出現譫妄癥狀有6例，膝關節置換術后出現譫妄癥狀有2例，股骨粗隆骨折內固定患者發生1例，髖臼骨折內固定患者發生1例。術后隨訪一年以上，所有患者未再次發生譫妄，精神狀態良好。

3 原因分析及護理對策

3.1 原因分析

3.1.1 心理因素

入院后患者對手術不理解，存有顧慮。過分擔心術后預后的及疼痛。手術費用的高昂亦會增加家庭的經濟負擔。從而導致患者術前過分緊張及焦慮，導致血壓升高等一系列的生理改變。

3.1.2 年齡

有報道術后腦內生理功能、代謝嚴重紊亂是發生術后譫妄的基礎[2]。老年人機體適應能力降低，大腦功能退化。同時低蛋白血癥、低氧血癥可誘發腦水腫及使腦細胞功能出現異常，導致出現精神異常癥狀[3]。本研究中70歲以下的譫妄患者3例，70歲以上的譫妄患者7例，這提示譫妄發生率隨患者年齡增長而增高。

3.1.3 手術麻醉因素

高齡患者對藥物反應敏感，腎功能或代謝功能異常會使藥物半衰期延長，使麻醉藥物持續廣泛地作用于人體的中樞神經系統。有研究報道，鎮靜催眠類藥物對譫妄有雙向作用，既可以緩解焦慮、幻覺等精神癥狀，也有可能會加重譫妄[4]。

3.1.4 基礎疾病

手術前患者合并心腦血管、內分泌等疾病，手術后可能導致急性應激反應，引起機體水、電解質以及 酸堿平衡發生紊亂。這些都是導致譫妄發生的可能原因[5]。本研究發生譫妄的患者中合并高血壓5例，合并糖尿病2例，合并高血壓、腦梗死1例，合并高血壓、心臟病1例。術后低血容量3例，腎功能不全1例，電解質紊亂3例。

3.1.5 疼痛

持續疼痛可引起焦慮、緊張及恐懼等情緒反應，從而導致成生理功能紊亂，并直接影響患者的睡眠質量和時間。患者出現癮病樣的幻覺導致譫妄[6]。

3.1.6 睡眠障礙

譫妄的發生率與患者睡眠功能紊亂有一定的關系[7]。生活環境改變、疼痛、創傷、肢體制動以及監護儀器聲音等均可以影響睡眠紊亂。而睡眠對人體機能的恢復有著非常重要的作用。本研究術后當天睡眠不佳的患者60%出現譫妄的癥狀。

3.2 護理對策

3.2.1 做好術前準備

高齡患者常合并其他基礎疾病，包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等使腦組織退變、血流量減少。從而而精神緊張、代謝紊亂等容易導致譫妄發生的癥狀。因此，術前應做好患者的心理護理，協助其戒煙、酒。告知患者及其家屬加強營養、預防電解質紊亂，控制好血壓、血糖水平。

3.2.2 保持病室安靜、防止意外情況發生

譫妄時患者的自控力喪失，需要防止發生意外或自傷，告知患者家屬積極配合，并打開床檔。對于留有導尿管、引流管、鎮痛泵及吸氧管的患者，應按時巡視病房，防止各種管道脫落或損壞。本研究中有1例患者發病時自行拔出導尿管，2例心電監護線路脫落，有的反復拔除吸氧管，給術后的治療帶來不便。同時與同病房的的患者做好溝通，盡量保持病房安靜，讓大手術的患者術后得到良好的休息。

3.2.3 術后觀察

術后常規予以心電監護、吸氧、觀察血氧飽和度，手術切口是否有滲出，出血滲出及時通知床位醫生更換敷料。觀察并記錄患者引流液的顏色、性質及量，觀察患肢血液循環以及感覺、運動。指導患者家屬對患處進行冰敷，及時更換。同時對患者的認知、行為、定向力以及睡眠等進行重點觀察，盡早發現譫妄的先兆。遵醫囑術后復查血常規、肝腎功能及電解質，必要時靜脈輸人血白蛋白、復方氨基酸。嚴重時考慮輸血治療，并維持水電解質與酸堿平衡。對于疼痛的護理盡量保持患者術后VAS評分在4分以下。

3.2.4 積極與患者家屬溝通

患者術前神志清楚，術后譫妄會讓家屬悲觀失望，對治療存在異議。認為是手術意外造成患者神志不清，因而言語過激，甚至出現謾罵醫務人員的情況。所以護理人員需要在術前與患者家屬進行溝通, 提醒患者家屬術后譫妄的可能性及好發人群。告知患者及家屬該病情可以治療，對于預后無嚴重影響。讓家屬消除誤解，積極地地配合治療與護理。

3.2.5 密切觀察病情變化

護理人員及時與主管醫生溝通，查找譫妄誘因，做好針對性的護理和治療。盡量在早期排查譫妄的發生。若患者發生譫妄，護理人員一定要趕到床邊，給予患者一定的安慰并通知醫生。必要時采取一些約束性措施來保護患者的安全。對于難以用一般的約束性措施的患者，可注射一定量的鎮靜劑以緩解癥狀。待緩解后，需密切關注該患者的生命體征變化。

4 討 論

術后譫妄發病患者中老年患者占大多數，骨科老年患者大手術后譫妄發病率較高[8]。有文獻報道骨科老年患者在大手術后的譫妄發病率大約在15%左右，病情常呈現出晨輕暮重的狀態，嚴重者甚至會造成老年患者癡呆[9]。針對性的護理與治療是預防及治療術后譫妄的關鍵。

[1] B SM,M KS.Postoperative cognitive deficits[M]:Many questions without answers.2003,25(4).

[2] Marcantonio ER,Goldman L,Mangione CM,et al.A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery[J].JAMA,1994,271(2):134-139.

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[4] 韓 梅,鄭珊珊,李東白.老年患者術后譫妄與術前焦慮的相關性研究[J].醫學與哲學,2015,6):83-85.

[5] 任艷萍,蔡焯基,馬 辛,等.老年性譫妄臨床特征及相關因素分析[J].中國神經精神疾病雜志,2000,26(5):268-271.

[6] 幸超峰,周明武,李士民,等.老年髖部骨折患者術后譫妄的研究進展[J].實用醫藥雜志,2013,30(5):467-469.

[7] 馬 宇.老年患者術后譫妄與睡眠紊亂的關系[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2003,24(5):305-307.

[8] 周 俊,王 龍,郭 毅,等.右美托咪啶與咪達唑侖對老年患者術后譫妄影響的系統評價[J].海南醫學,2015,(2):277-280.

[9] Mo Y,Zimmermann AE.Role of Dexmedetomidine for the Prevention and Treatment of Delirium in Intensive Care Unit Patients (June)[J].Annals of Pharmacotherapy,2013,47(6):869-876.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.37.41.02