Sheehan’s綜合征合并大量腹水1例

趙淑華,張曉紅,師 媛,李雯慧,呂小慧,楊 紅,陳必良(第四軍醫大學西京醫院婦產科,西安 710032;通訊作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

Sheehan’s綜合征合并大量腹水1例

趙淑華,張曉紅,師 媛,李雯慧,呂小慧,楊 紅,陳必良*
(第四軍醫大學西京醫院婦產科,西安 710032;*通訊作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

Sheehan’s綜合征; 腹水; 病例報告

Sheehan’s綜合征是產后大出血導致腦垂體嚴重缺血壞死的結果。臨床相對罕見,因起病隱匿,病程漫長,病情復雜,不能得到及時診斷和有效的治療,甚至誤診。本文報道我院收治的Sheehan’s綜合征合并大量腹水1例,并復習相關文獻,皆在綜合分析Sheehan’s綜合征的診斷、臨床表現及治療,提高對該病的認識。

1 病例報告

患者,女性,29歲,4月前無明顯誘因出現下腹脹痛、伴食欲減退、輕微惡心、無嘔吐,于2016年11月25日就診于我院消化科,血常規:白細胞計數5.1×109/L,紅細胞計數2.78×1012/L,血紅蛋白81 g/L,血小板計數67×109/L,CA125:909.9 U/ml。腹部超聲:腹腔積液(大量),膽囊結石,膽囊膽汁淤積,脾大,肝臟未見異常。當時診斷:腹水原因待查,貧血(中度),膽囊結石,血小板減少癥。為明確腹水原因,腹腔穿刺,抽腹水檢查未查見腫瘤細胞。腹水常規:漿膜腔液性狀清亮,漿膜黏蛋白定性陰性,為漏出液。抗結核抗體陰性。快速血沉試驗11 mm/h。根據檢查結果,結核可能性小。腹水原因可能由腫瘤、心臟腎臟疾病、黏液性水腫等疾病引起。為進一步治療于2017年2月26日就診于我院婦科,以“腹水原因待查:卵巢腫瘤?盆腔結核?”收入院。患者于5年前因胎盤早剝、胎死宮內在當地醫院行剖宮取胎術,因術后大出血,給予輸血治療,產后出現閉經、乏力、性欲減退、毛發稀疏明顯,3月前就診于我院內分泌科診斷為Sheehan’s綜合征,給予口服強的松5 mg/次，2次/d;優甲樂50 μg/次,1次/d。入院查體:生命體征平穩,輕度貧血貌,毛發稀疏。心肺等重要臟器未聞及明顯異常,腹部膨隆,無壓痛及反跳痛,移動性濁音陽性,雙下肢無水腫,生理反射存在,病理反射未引出。專科檢查:外陰未見明顯陰毛分布;陰道暢,黏膜光滑,宮頸光;因腹部膨隆,子宮雙附件觸診不滿意。輔助檢查:婦科超聲:子宮雙附件未見明顯異常,腹水大量。腹部超聲:肝臟大小正常。結石性膽囊炎。脾大,脾臟厚度3.9 cm,長徑13.6 cm,回聲暗淡均勻。雙腎小,雙腎實質彌散性病變。腹腔積液(大量)。胰腺大小正常。腫瘤標志物:CA125:909.9 U/ml,CA199:36.43 U/ml。血常規:白細胞計數6.43×109/L,紅細胞計數2.85×1012/L,血細胞比容0.262,血紅蛋白76 g/L,血小板計數43×109/L。生化檢查:丙氨酸氨基轉移酶16 IU/L,天門冬氨酸氨基轉移酶21 IU/L,尿素3.7 mmol/L,肌酐101 μmol/L,總蛋白51.7 g/L,白蛋白34.1 g/L。離子5項:鈉139.1 mmol/L,氯99.6 mmol/L,鈣2.0 mmol/L,鉀3.1 mmol/L。抗結核抗體陰性。抗酸染色未查見抗酸桿菌。

初步診斷:①腹水原因待查:卵巢腫瘤?盆腔結核?②中度貧血;③血小板減少癥;④低蛋白血癥;⑤Sheehan’s綜合征。

入院后完善相關檢查,給予糾正低蛋白、貧血、升血小板等對癥支持治療。2017年3月1日復查血常規結果:白細胞計數3.53×109/L,紅細胞計數4.16×1012/L,血細胞比容0.379,血紅蛋白112 g/L,血小板計數73×109/L。離子5項:鈉142.0 mmol/L,氯107.0 mmol/L,鈣2.5 mmol/L,鉀4.1 mmol/L。再次B超監視下行腹腔穿刺抽腹水化驗,未查見癌細胞。腹水生化檢查未見異常。患者及其家屬為明確腹水原因堅決要求剖腹探查術。完善各項檢查及術前評估,無明顯手術禁忌證,于2017年3月2日行剖腹探查術。術中見腹水淡黃色、清亮,量約4 000 ml,子宮雙附件萎縮明顯,未見明顯包塊,探查盆腹腔臟器、大網膜及腸管均未見明顯異常,術中行右側卵巢楔形切除并送快速冰凍,結果回報:正常卵巢組織。向患者家屬交待病情后常規關腹。

患者術后第3天再次出現腹脹不適,查體腹部較前明顯膨隆,移動性濁音陽性,B超提示:大量腹水。給予行超聲引導下腹腔穿刺置管,每日腹腔引流量約1 500-2 000 ml。患者Sheehan’s綜合征診斷明確,但Sheehan’s綜合征合并腹水病例罕見。為明確腹水原因,進一步行激素檢查。結果提示:甲狀腺功能:甲狀腺過氧化物酶抗體(ATPO)19.14 IU/ml(正常范圍0-34 IU/ml),三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.81 nmol/L(正常范圍1.30-3.10 nmol/L),總甲狀腺素(T4)47.7 nmol/L(正常范圍66-181 nmol/L),促甲狀腺素(FSH)0.76 μIU/ml(正常范圍0.27-4.2 μIU/ml),甲狀腺球蛋白(TG)4.68 ng/ml(正常范圍1.4-78 ng/ml),甲狀腺球蛋白抗體14.52 IU/ml(正常范圍0-115 IU/ml),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)1.41 pmol/ml(正常范圍3.10-6.80 pmol/ml),游離甲狀腺素(FT4)7.55 pmol/ml(正常范圍12-22 pmol/ml)。尿內17-羥皮質類固醇4.0 μmol/24 h(正常范圍5.5-22.2 μmol/24 h),尿內17-酮類固醇13.8 μmol/24 h(正常范圍21.0-49.0 μmol/24 h)。性激素:促卵泡激素(FSH)2.11 mIU/ml,促黃體激素(LH)0.36 mIU/ml,催乳激素(PRL)0.85 ng/ml,雌激素(E2)0.71 pg/ml,孕激素(P)0.021 nmol/ml,睪酮(T)2.63 nmol/L。垂體MRI顯示空蝶鞍。實驗室檢查結果提示:腺垂體激素分泌不足或缺乏,如卵泡刺激素、黃體生成素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素等部分或全部水平低下,提示垂體性甲減,繼發性性腺功能減退及繼發性腎上腺皮質功能減退,這些都與腦垂體的衰竭相關。故建議糾正腎上腺、甲狀腺功能及應用雌孕激素綜合治療:①甲狀腺素片75 μg/次,1次/d起口服,隔3 d加服50 μg,加至200 μg復查甲功調整劑量;②強的松片10 mg/次，2次/d;③戊酸雌二醇片2 mg/次，1次/d;④醋酸甲地孕酮片80 mg/次,1次/d,口服,并加強對癥支持治療后,患者病情好轉,腹水明顯減輕,2周復查結果提示:血常規:白細胞計數4.91×109/L,紅細胞計數3.88×1012/L,血細胞比容0.337,血紅蛋白109 g/L,血小板計數41×109/L。兩周后患者癥狀好轉出院。因患者較年輕,有生育要求,故給予補充性激素治療。出院診斷:①Sheehan’s綜合征；②血小板減少癥;③低蛋白血癥。隨訪患者術后3個月、6個月就診于內分泌科治療,腹水未復發。

2 討論

Sheehan’s綜合征是1937年首次由英國醫生Sheehan[1]提出,是一組由于產后大出血導致腺垂體嚴重缺血壞死的結果,在產后大出血的患者中有近1/3出現不同程度的垂體功能減退。Sheehan’s綜合征在腺垂體減退癥中最為常見,臨床表現為產后閉經、無乳、虛弱無力、外陰及腋窩的毛發脫落、皮膚干燥、反應遲鈍、性欲減退等垂體前葉功能減退癥狀。

垂體功能低下的發生速度和程度有賴于垂體損傷的范圍,一般情況下,垂體具有很強的儲備能力,垂體前葉組織損壞達50%以上開始出現臨床表現,破壞達75%以上時癥狀明顯,達95%左右時會出現嚴重的癥狀如垂體危象[2]。大部分Sheehan’s綜合征的患者不會在產后立即出現垂體功能減退,很多病例在產后多年才會被診斷。研究發現,從分娩大出血到確診為席漢綜合征的時間越長,對垂體前葉功能減退的影響隨著時間的延長損傷越明顯[3]。所以早期的診斷和恰當的治療是減少患者病死率和并發癥發病率的關鍵,確診后主要以激素替代補充治療為主,并定期復查激素水平,酌情調整激素劑量。

Sheehan’s綜合征的診斷沒有明確的診斷標準。目前診斷主要依靠病史、臨床表現和實驗室檢查(激素水平、垂體MRI等)。Sheehan’s綜合征患者由于產后大出血時垂體的門脈血管栓塞造成腺垂體組織缺血壞死,從而導致繼發性空泡蝶鞍[4]。但這種空泡蝶鞍不伴有蝶鞍的擴大,且垂體柄形態正常、腺垂體組織消失或呈不規則形態萎縮,這是垂體MRI的特征性表現[5],為臨床提供了早期堅實的依據。

Sheehan’s綜合征合并大量腹水鮮有報道。本例患者實驗室檢查和組織病理學檢查排除了結核及腫瘤所致的可能性。該患者垂體功能減退,促甲狀腺素水平大大降低引起的繼發性甲減。甲減可產生腹水,即黏液水腫性腹水,但相對罕見,據Otero等[6]報道,甲減患者中腹水的發生率只有4%,而引起腹水的原因中只有不足1%為黏液性水腫。關于甲減所致腹水機制尚不十分明確。有研究者[7,8]認為可能與以下幾點有關:促甲狀腺激素刺激漿膜腔中腺苷活化酶活性,使透明質酸酶分泌增多,過多的透明質酸蛋白使局部淋巴液回流減慢,重吸收減少;甲減時毛細血管基底膜增厚,通透性增加,液體滲出毛細血管外,導致腹水形成;黏多糖降解緩慢,組織中黏多糖堆積過多,黏多糖具有吸濕性,滲至腹腔時可引起腹水;抗利尿激素分泌不當;部分患者同時有貧血、嚴重的低白蛋白血癥、心腎功能衰竭等因素,也可加重腹水生成;甲減時腹水中蛋白含量一般高于25 g/L,并且血清-腹水白蛋白梯度大于11 g/L,單純利尿劑治療反應差,予以甲狀腺激素療效明顯,且長期甲狀腺激素維持治療能有效防止腹水復發。

Sheehan’s綜合征的治療原則是補充缺乏的激素,主要目的是糾正機體的內分泌紊亂,從而降低了因為垂體機能減退癥的病死率。本例患者同時合并有繼發性甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質減退癥和促性腺激素缺乏,應用甲狀腺激素、糖皮質激素、雌孕激素替代治療后,腹水明顯減少,隨訪1月、3月、半年未復發。

本例誤診原因:①對Sheehan’s綜合征認識不足。近年來由于產后大出血患者少見,而Sheehan’s綜合征TSH分泌不足導致腹水病例亦罕見。②未做相應系統專科檢查。對于有產后大出血病史、產后閉經、無乳、陰毛、腋毛稀疏等此類患者應及時查甲狀腺激素、腎上腺皮質激素、性腺激素及垂體MRI等相關專科檢查,可及時明確診斷,早期治療,早期預防。

通過本報道建議在疾病的診療過程中,應詳細詢問病史,仔細查體,全面評估患者病情,診斷思路不能僅限于某一專科疾病,要全面綜合分析,才能對疾病作出正確的診斷和治療。對臨床上遇到不明原因腹水的患者時,且既往有產后大出血的女性患者,應考慮席漢氏綜合征的可能。由于激素水平不足所致的腹水經激素替代治療后腹水減少可恢復正常。

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[5] 馮輝,眭賀,沈桂權.50例席漢綜合征女性患者的垂體磁共振成像特點[J].貴州醫學院學報,2016,41(11):1334-1336.

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趙淑華,女,1985-02生,在讀博士,主治醫師,E-mail:136762396@qq.com

2017-07-16

R714.46

B

1007-6611(2017)12-1307-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.12.024