心臟死亡器官捐獻腎移植術后移植腎功能延遲恢復行血液凈化的護理

黃麗娜，雷志影，陳智慧，李壯江，蘇慶東

（中國人民解放軍第三0三醫院移植醫學研究院，廣西移植醫學重點實驗室，廣西移植醫學工程技術研究中心，廣西 南寧 530021）

心臟死亡器官捐獻腎移植術后移植腎功能延遲恢復行血液凈化的護理

黃麗娜，雷志影，陳智慧，李壯江，蘇慶東

（中國人民解放軍第三0三醫院移植醫學研究院，廣西移植醫學重點實驗室，廣西移植醫學工程技術研究中心，廣西 南寧 530021）

通過對我科2016年1月～12月收治的心臟死亡器官捐獻（DCD）腎移植術后出現移植腎功能延遲恢復（DGF）患者47例的臨床資料進行分析，總結了DCD腎移植術后患者DGF行血液凈化的護理措施，包括密切觀察病情變化、維持血流動力學的穩定、嚴格容量的控制、防止透析管路和濾器凝血、預防感染、心理護理等。認為采取對DCD腎移植術后DGF行血液凈化期間的護理措施能有效促進DCD腎移植術后患者的恢復。

腎移植；心臟死亡器官捐獻（DCD）；移植腎功能延遲恢復（DGF）；血液凈化；護理

腎臟移植[1]，為終末期腎臟類疾病患者的主要救治方法，能夠有效提升患者的生活質量水平，但是腎臟移植能否開展取決于是否有腎臟源，腎臟源短缺現象普遍。心臟死亡捐獻（donors after cardiac death，DCD）可有效緩解腎臟源短缺的問題[2]。然而DCD者多是一些長期臥床、久病、年老者，因此腎臟難免會有不同程度的損害，腎臟正常功能的發揮也會因此受到影響。因此接受腎臟移植術的患者發生腎功能延遲恢復的風險很高。相關報道指出腎功能延遲恢復發生率可高達50%[3]。對于移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）的概念性規定，并不一致，各研究者意見不一。現階段被普遍接受的是腎臟移植術后1周內腎功能沒有得到有效恢復，需要接受透析治療，則被成為DGF[4]。DGF是腎臟移植術的主要并發癥，患者的臨床表現為少尿、無尿、一過性多尿、血肌酐水平異常升高等，此種并發癥會導致患者出現急性腎排斥現象、患者的存活率也因此而降低[5]。血液凈化護理是減輕移植腎臟損害的重要方法，可有效清除患者體內多于的水分、廢物，促進電解質平衡和酸堿均衡，其在臨床中的應用效果得到肯定。本研究基于我院患者實踐分析基礎上，對其應用價值展開研究分析。2016年1月～12月，本科共施行DCD腎移植248例，其中47例出現DGF，根據病情及時予血液凈化治療并加強觀察和護理。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～12月在本科施行DCD腎移植的患者248例作為研究對象，其中47例出現DGF，男35例，女12例；年齡16～53歲。均接受同種異體腎移植術，術前診斷為慢性腎功能不全五期。供腎捐獻的腎臟熱缺血時間3～5 min，冷缺血時間6～9 h。均為術后少尿或無尿，伴有血清肌酐不降或24～48 h內下降＜10%。

1.2 血液凈化指征

（1）患者在24 h內無尿，或予以劑量為200 mg/d的靜脈速尿后尿量不足1200 mL；（2）患者的血肌酐異常升高，水平超過450 umol/L。

1.3 血液凈化方法

早期行連續性血液透析濾過治療持續、緩慢地清除體內過多水分及代謝廢物，待病情穩定后予血液透析治療。根據腎功能恢復情況制定治療周期。

2 結 果

47例DGF患者，45例經血液凈化治療后在2～23 d內移植腎功能恢復；1例患者經積極治療后移植腎功能未能恢復，腎移植術后54 d彩色多普勒超聲提示移植腎血供稀疏，尿量400～500 ml/d，予規律血液透析治療；其中1例患者因伴隨出現重癥感染，至多器官的功能發生衰竭，最終死亡。

3 護 理

3.1 心理疏導

接受腎臟移植患者，在很長一段時間內承受嚴重病情干擾，對移植手術的期望值很高，認為術后自己的腎功能就會恢復正常。因此患者對于DGF很難接受，心理打擊很大，且他們對此種并發癥認識不清，將其等同于手術失敗，因此伴隨出現絕望、抑郁、悲觀等不良情緒。對此我們在治療前認真查閱患者病歷資料并與患者進行溝通，通過針對性的評估掌握患者病情及心理狀態，制訂完善合理的健康教育計劃，使患者解除顧慮，以最佳的心理狀態配合治療和護理。

3.2 病情觀察

上機前充分評估患者的生命體征和病情變化，治療期間持續予心電監護，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化情況，根據體溫變化設置置換液溫度，通過心電監護儀觀察心電圖有無變化，發現異常立即匯報醫師處理。遵醫囑進行動脈血氣分析、凝血、生化監測，及時進行置換液配方的調整。

3.3 維持血流動力學的穩定

移植術后血流動力學的穩定對于保證手術效果具有重要意義，若血壓過高，會增加移植腎血流高灌注的發生風險，從而誘發移植腎血管吻合位置發生破裂；但血壓過低，患者可能會由于腎血流不足而造成功能受損[6]。因此，上機后需嚴密監測血壓變化，及早發現血流動力不穩定的情況，根據血壓調整超濾率及調整血管活性藥的用量。本組5例患者透析前血壓較低，我們采用人血白蛋白預沖透析器及管路，上機時直接對接管路以降低血壓明顯波動的情況，效果好。

3.4 容量的控制

DGF發生帶來的首要問題是患者腎臟的容量負荷增加，可能誘發心力衰竭等并發癥[7]。因此，我們根據患者出入量、血流動力學指標來調整輸液量及設定合理的超濾量，每小時準確計算出入量來設置并及時調整超濾速度。

3.5 防止透析管路和濾器凝血

為了防止治療過程中透析管路和濾器出現凝血，保證治療的進行，本組術后均采用無肝素透析治療，血濾器和管路在使用前用生理鹽水充分預沖后閉路式循管20 min。上機前做好檢查，保證管路和濾器的連接緊密，透析過程中避免管道的打折、彎曲，密切監測各壓力指標，根據壓力變化預測凝血風險，積極快速處理問題，減少凝血的發生。每1 h用100 mL生理鹽水沖洗管路，探查濾器、管路中是否有凝血出現，若有，需要盡早予以處理，及時更換，以便治療的順利進行。

3.6 預防感染

DCD供腎，相比于尸體供腎，腎臟質量水平降低，增加了手術中感染的發生風險，對此，圍術期要增強感染控制，提升患者免疫力，預防感染發生，保證手術順利進行的同時，提升手術安全性[8]。進行血液凈化治療時必須嚴格無菌操作，嚴格執行消毒隔離制度，采取保護性隔離措施防止交叉感染。 治療時減少人員的進出，有呼吸道感染的醫護人員避免進入移植病房和接觸患者。 配置置換液時嚴格無菌操作，使用前檢查置換液外包裝，觀察置換液的顏色、性質，發現置換液袋破漏或置換液中有沉淀物不可使用。 加強血管通路的護理，做好防止血管通路感染的措施。

4 討 論

DGF是DCD腎移植術后發生率較高的并發癥之一，其中70%以上為急性腎小管壞死，腎小管上皮細胞的修復需要2～4周，在等待腎功能恢復之前予以血液凈化過渡治療以糾正水、電解質和酸堿失衡狀態，維持內環境的穩定。護理人員熟悉血液凈化的相關護理知識，綜合探查患者的病歷信息相關資料，對患者的病情狀況進行評估，以此為根據為患者制定針對性護理方案，掌握重點、難點，提供全方位的護理，促進了DCD腎移植術后DGF患者的恢復，提高了腎移植的存活率。

[1]Wolfe RA,Ashby VB,Milford,et al.Comparison of mortality in all patients on dialysis,patients awaiting transplantation,and recipients of a first cadaverric transplant[J].N Engl J Med 1999,341:1725-1730.

[2]徐紅梅,劉麗芳.心臟死亡器官捐獻腎移植術后肺部感染的觀察護理[J].當代護士,2016(2):31-32.

[3]胡小艷,李彩虹.移植腎功能延遲恢復的護理[J].內蒙古中醫藥,2012,31(20):122.

[4]胡 穎,程佩麗,黃 靜.15例心臟死亡供體的移植腎功能延遲恢復的觀察護理[J].當代護士,2016(8):69-70.

[5]沈蓓莉,曲青山,苗書齋,李玉華,胡俊杰,王素靜.不同血液凈化方式與移植腎功能的延遲恢復[J].2012,16(31):5715-5719.

[6]游麗娟,葉桂榮,雷 芬,蔣 慶,王曉芬.腎移植術后移植腎功能延遲恢復病人的心理問題及護理對策[J].2015,13(28):2817-2819.

[7]沈蓓莉,曲青山,苗書齋,李玉華,胡俊杰,王素靜.不同血液凈化方式與移植腎功能的延遲恢復[J].2012,16(31):5715-5719.

[8]陳國棟,陳立中,邱 江,等.心臟死亡器官捐獻供者供腎移植術后受者感染及其危險因素分析[J].中華器官移植雜志,2014,8(4):33-34.

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.38.29.02

本文編輯：劉欣悅