皮膚科醫療糾紛鑒定案例分析和對策

熊 健，宋 成，劉啟望

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072；2.北京市中倫文德(成都)律師事務所，四川 成都 610017；3.四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

△通訊作者

皮膚科醫療糾紛鑒定案例分析和對策

熊 健1，宋 成2，劉啟望3△

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072；2.北京市中倫文德(成都)律師事務所，四川 成都 610017；3.四川大學華西醫院，四川 成都 610041)

因皮膚科疾病引發的醫療糾紛在司法鑒定中主要考量醫療行為是否符合技術規范及注意義務。筆者分析兩個典型糾紛案例的根本原因，結合皮膚科診療特點和鑒定焦點提出對策，具有一定實踐意義。

皮膚病；醫療糾紛；司法鑒定

醫療糾紛司法鑒定為涉及訴訟的司法鑒定，由法院受理當事人對醫療糾紛的訴訟后，委托給經司法行政機關行政許可的、具有司法鑒定資質的司法鑒定機構，就主要涉及侵權的專門性問題進行鑒定[1]。其主要功能就是判定醫療機構有無過錯，過錯與損害之間是否存在因果關系及過錯參與度等。本文從“無訟案例網”搜索出兩個皮膚科醫療糾紛鑒定案例，對其進行原因分析，提出預防措施和對策，防范醫療糾紛發生。

1 醫療糾紛司法鑒定案例診療情況介紹和案情分析

1.1 膿皰型銀血病感染休克死亡糾紛判例

1.1.1 案情摘要 王某因“膿皰型銀屑病”被A醫院收住入院，并給予甲基強的松龍、阿維A、葡萄糖酸鈣、氯化鉀等治療。經一周治療病情好轉，原膿皰已全部消退，無新發膿皰。入院12天全身陸續出現紅色丘疹、水皰，咽紅、口腔上腭見紅斑、腹部陣發性絞痛、軀干及面頸部腫脹、大面積糜爛滲血等癥狀，經多科會診，診斷為:“膿皰性銀屑病、急性腸炎和過敏性皮炎”。入院15天死亡。死亡診斷為:“膿皰性銀屑病、急性腸炎、過敏性皮炎、口腔念珠菌病和感染繼發DIC”，死亡原因為“感染性休克和DIC”。患方認為:醫院違反診療常規，僅診斷王某膿皰性銀屑病，卻忽略了王某入院時已經存在感染的事實。入院12天感染加重后才開始抗感染治療，錯過了最佳抗感染治療時機，造成患者死亡，訴至人民法院，要求醫院承擔過錯責任。

1.1.2 司法鑒定原因分析 第一，患者符合“膿皰性銀屑病、急性腸炎、過敏性皮炎、口腔念珠疾病、感染繼發DIC、敗血癥、感染性休克”的診斷。第二，A醫院對王某長期使用免疫抑制劑后可能出現嚴重感染的風險考慮不足，未及時采用有效的抗菌藥物，在診療過程中存在過錯。王某入院第12天出現新發丘疹及腹痛，且病情逐步加重，A醫院過分將注意力集中在腸道感染，對患者廣泛皮損、長期使用免疫抑制劑后，可能出現的嚴重感染考慮不足，使用的培氟沙星抗菌譜偏窄，未及時采用有效的抗菌藥物，直到入院14天才開始考慮患者可能合并各系統細菌、真菌感染，才開始積極搜尋各系統感染灶并積極治療。此時感染繼發DIC，使患者喪失了及時有效的治療，因此存在過錯。第三，王某因銀屑病導致皮膚屏障功能損傷，長期使用激素等可抑制免疫功能的藥物增加了感染發生的概率，使機體免疫能力下降。當發生全身感染和多器官功能衰竭時，病情進展迅速，死亡概率增高，這是引起死亡的主要原因。第四，A醫院在治療患者膿皰型銀屑病時，對該患者可能發生感染的嚴重性估計不足，處理全身感染時沒有及時使用有效抗菌藥物，在診療過程中存在過錯，與王某死亡存在一定的因果關系，其參與度為25%～30%。

1.2 濕疹使用外用藥物導致醫療判例

1.2.1 案情摘要 張某因腳趾起水皰并糜爛滲出，到B醫院皮膚科就診，醫生病歷記載“雙腳背散在水皰糜爛滲出1周”，診斷為“濕疹”，給以斯諾平、仙特明兩種口服藥及硫松糊、復方鋅樟散、地米硼酸乳膏、復方黃柏液四種外用藥，并在門診進行了硼酸液濕敷足部(只包趾部)的治療。后張某因濕疹擴散至雙足背、面部及至全身，先后4次在該醫院門診治療，并在該醫院住院治療14天。患方認為:醫師違反《臨床診療規范》，違反該藥品說明書導致病情加重住院治療，并涉嫌病歷造假，將該醫院訴至法院。

1.2.2 司法鑒定原因分析 濕疹是由多種內外因素導致一種皮膚炎癥，一般與工作環境、生活習慣、飲食、嗜好、思想情緒等有關，患者多系過敏性體質，治療周期較長且容易反復。B醫院對張某急性濕疹處理上沒有違反診療常規，不存在醫療過錯，但外用藥的使用方法記錄不詳實，未盡到告知義務。張某首次在醫院就診后，病情加重系自身疾病的病情自然發展的結果，并非B醫院醫師初次門診過錯所致。外用藥的使用方法記錄不詳實，未盡到告知義務，應承擔輕微責任。

2 司法鑒定機構醫療過錯鑒定原則

2.1 遵守醫療技術規范原則 對皮膚科醫療糾紛而言，同樣依照我國《司法鑒定程序通則》規定，司法鑒定人依國家標準、行業標準、該專業領域多數專家認可的技術方法順序來進行鑒定。因此，皮膚科臨床實踐中，需要特別掌握國家標準、行業標準、該專業領域多數專家認可的技術方法相關內容，才能有效從技術層面規避醫療風險。

2.2 醫師注意義務原則 醫療行業是一個有關人類健康的特殊行業，醫師掌握了特有的醫療技術，包含說明告知義務、合理治療義務、轉診義務、忠實保密義務等醫師注意義務[2]，而且應區別醫師的注意義務與醫學水平的差別和內涵 。

3 醫療糾紛防范具體對策

3.1 加強皮膚內科醫師特有的法律注意義務 目前相當一部分皮膚病及少數性病尚缺乏有效的治療或控制手段，目前對皮膚病患者帶來的影響一般采用“5D”模式來描述，即外觀影響、不適、心理影響、能力喪失、死亡。其中心理影響越來越受到關注，因為其不僅僅影響患者生活質量，而且會直接或間接對所患疾病造成負面影響，形成惡性循環[3]。皮膚科醫師特有的法律注意義務除一般的法律法規規定外，主要包括外觀影響和心理影響方面注意義務。皮膚疾病分類中就有一類為神經精神障礙性皮膚病，如神經性皮炎，神經心理因素(如焦慮、急躁、緊張)都會加重疾病。因此，對絕大多數皮膚疾病而言，如何有效的消除皮膚疾病患者心理影響已經成為一個必須重視的問題。

3.2 規避超說明書使用藥物的醫療風險 在皮膚科臨床實踐工作中，超說明書用藥普遍存在，中日友好醫院皮膚科門診抽取的56994 張皮膚科門診處方中有9.5%[4]，廣州市皮膚病防治所隨機抽取皮膚科8563 張門診處方中有2.53%[5]。全球有與超說明書用藥相關立法的國家僅7個(美國、德國、荷蘭、意大利、新西蘭、印度、日本)，7國中印度是唯一禁止超說明書用藥的國家。我國迄今尚無法律法規針對超說明書用藥問題做出相應規范。規避超說明書使用藥物醫療風險的主要建議為:患者的知情同意、制訂超說明書用藥相關規范、明確超說明用藥的合法性及法律責任，及明確具有超說明書用藥處方權的人員范圍[6]。

3.3 遵循皮膚專科外用藥物使用原則及注意事項

外用藥物是皮膚科特有治療疾病手段之一，但由于治療皮膚病的外用藥物的種類和劑型較多，因此，在外用藥具體使用的過程中要注意遵循急性期、亞急性期、慢性期用藥原則。選用藥物時，應考慮年齡、性別、患病部位與患者體質等因素。根據病變的特點、部位，向患者或家屬詳細解釋并說明使用方法、用藥時間、使用次數及可能出現的不良反應及其處理方法。另外，皮膚病用藥時還要注意觀察，一旦發現原有皮損病情加重、擴展，其他部位出現紅斑樣或濕疹樣皮疹，而且有瘙癢等不適反應，就應立刻停藥，并去醫院復診。需要特別說明的是糖皮質激素制劑長期外用可引起局部皮膚萎縮、毛細血管擴張、痤瘡、毛囊炎及激素依賴性皮炎等。因此使用時嚴格注意適應證，并和患者交代清楚。

3.4 加強疑難重癥患者的多科會診模式 皮膚科疑難重癥患者由于病情重，患方極其渴望得到更多的關注與治療，如果按照常規處理往往會引起不必要的醫療糾紛。對該類重癥患者，皮膚科醫生不能僅局限于本領域專業知識，應當建立多學科聯合診療模式，邀請相關科室專家共同討論制定診療方案。多科會診討論內容包括:患者目前的診斷、治療方案是否準確；需要進一步做的相關檢查；目前患者最需解決的問題；并發癥的處理；預后分析；確定今后診療方案，最后將討論結果記錄于病歷中，詳實告知患者家屬。加強多科會診模式對醫方而言會盡到最大的疾病救治義務，對患方而言往往會消除患者家屬顧慮。發生不良后果以后患方往往更容易接受，從而避免發生糾紛。

[1] 那翠蓮.我國醫療糾紛司法鑒定的現狀、問題及對策[J].中國司法鑒定，2011，6 (59):94-96.

[2] 黃孟蘇.權責任法之醫師注意義務探討[J].中國衛生事業管理，2012，28(3):204-206.

[3] 張學軍.皮膚性病學[M].北京:人民衛生出版社，2013，3.

[4] 張翠翠，張鐳.中日友好醫院皮膚科門診超說明書用藥現狀與分析[J].臨床藥物治療雜志，2015，13(6):25-29.

[5] 張玉艷，黃久遂.皮膚科超說明書用藥處方分析[J].海南醫學，2015，26(14):2159-2161.

[6] 張伶俐，李幼平.15國超說明書用藥政策的循證評價[J].中國循證醫學雜志，2012，12(4): 426-435.

Case analysis and countermeasures in medical dispute appraisal of dermatology

XIONG Jian1，SONG Cheng2，LIU Qi-wang3

R197.32

B

1672-6170(2017)01-0123-02

2016-09-20；

2016-10-24)