胰腺遠端切除術中胰腺殘端處理方式的研究進展

張 杰，趙小龍，金琦智，尹樹君，汪 旭 綜述，董 科△ 審校

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院外二科，四川 成都 610072)

△通訊作者

胰腺遠端切除術中胰腺殘端處理方式的研究進展

張 杰1，2，趙小龍1，2，金琦智1，2，尹樹君1，2，汪 旭2綜述，董 科2△審校

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院外二科，四川 成都 610072)

胰腺遠端切除是治療胰腺體尾部疾病的常用手術方式，但術后高胰漏率一直是胰腺外科醫生面臨的難題。胰腺殘端的處理被認為是有效減少術后胰漏的關鍵，但胰腺殘端的處理方式眾多，目前仍沒有一種理想的方法。本文就胰腺遠端切除術中胰腺殘端處理方式及特點進行綜述。

胰腺遠端切除；胰腺殘端處理；胰漏

胰腺遠端切除(distal pancreatectomy，DP)，又稱左側胰腺切除或胰體尾切除，是治療胰腺體尾部良惡性腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺創傷等的一種常用術式[1]。近年來，隨著手術方式、技巧的改進，以及術后管理的加強，該術式圍手術期的死亡率低于1%[2]，而術后胰漏發生率仍然居高不下，為10%～30%[3]，是該手術最常見的并發癥，也是胰腺外科長期未解決的難題。一旦發生胰漏，特別是有臨床癥狀的胰漏(B、C級)，可引發一系列的并發癥，如腹腔積液、膿腫、敗血癥、胃排空障礙、出血等，嚴重影響患者的生存質量，甚至導致死亡。而胰腺殘端的處理是預防術后胰漏的關鍵。目前，胰腺殘端的處理方式眾多，但仍沒有一種可被廣泛認可的方法，主要涉及胰腺殘端切割、胰腺殘端閉合、是否放置胰管支架、是否保留脾臟等。本文結合國內外相關文獻，就胰腺殘端處理方式研究進展作一綜述。

1 胰漏的定義

有關胰漏的定義多達26種，導致術后胰漏的發生率各家報道不一，沒有可比性。國際胰漏研究小組(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)于2005年統一規范了胰漏的定義[4]，即術后第3天起腹腔引流液淀粉酶含量超過同期血漿淀粉酶含量上限的3倍。同時將胰漏的嚴重程度分為三級:A級，即“生化漏”，無任何臨床癥狀，僅腹腔引流液淀粉酶含量較高，通常無特殊處理；B級，往往有發熱、腹痛等臨床癥狀，影像學示胰周積液，需重新穿刺安置引流管、延遲拔管，以及加強營養等治療；C級，病情危重，易發生多器官功能衰竭，需重癥監護治療。

2 DP術后胰漏的危險因數

DP術后胰漏的危險因素可劃分為兩個范疇[5，6]:①患者自身因素，包括性別、年齡、體重指數、營養狀態、胰腺質地、胰管直徑等。②手術因素，包括手術時間、術中出血量、胰腺離斷部位、殘余胰腺大小、胰腺殘端閉合方式、脾臟保留、淋巴結清掃、其他臟器切除、術者技術水平等。在以上因素中，胰腺質地、胰管粗細、胰腺殘端閉合方式、術者技術水平被認為在預防胰漏中起著重要的作用。當然，術后保持腹腔引流管的通暢、生長抑素的應用亦被認為可有效降低術后胰漏的發生[7]。

3 胰腺殘端處理方式

3.1 胰腺殘端切割方式 關于胰腺殘端的切割方式，除了傳統的手術刀切割胰腺外，還涌現出超聲裝置(超聲激活的手術刀、CUSA)、雙極電凝、射頻消融裝置、電腦反饋控制雙極電刀系統(Ligasure)、軟凝系統(VIO)等裝置。以上裝置的應用可明顯減少術中的出血，精細分離出主胰管，予以結扎，針對分支胰管可很好地閉合，避免了傳統采用絲線行胰腺殘端縫扎所帶來的切割、撕裂胰腺和留下的針孔而導致的胰漏，且操作簡單，節約了手術時間。2016年Lei等[8]報道第一篇有關超聲裝置同傳統方法在胰腺外科應用的Meta分析，文章報道超聲裝置不僅可明顯降低DP術后胰漏的發生率、腹腔膿腫的形成，而且可縮短手術時間和術后的住院周期，但因納入的高質量文章數量有限，故相關的結論有待進一步證實。有關雙極電凝，Kitagawa等[9]曾報道其可有效降低術后胰漏等并發癥的發生，但由于相關研究設計的缺陷，以及樣本量較小，其結論難以令人信服，缺乏前瞻性的研究。相關射頻消融裝置在DP術中的研究亦已在相關病例對照研究中證實，同傳統方法或其他胰腺殘端閉合方法相比，可顯著降低術后胰漏的發生率，被認為是一種安全、有效的方法，但多在動物實驗中研究，相關涉及人類的研究較少[10]。有關Ligasure[11]和VIO[12]已在動物實驗中得到論證，相關人類研究的文章報道亦少見。總之，對胰腺殘端切割方法相關的研究報道總體較少，既往文獻因樣本量因素或研究設計缺陷，仍需前瞻性、多中心的隨機對照研究來驗證。

3.2 胰腺殘端閉合方式

3.2.1 手工縫合法 手工縫合法是處理胰腺殘端的傳統方法，被視為處理胰腺殘端的“金標準”[13]。主要包括褥氏縫合、內翻縫合、8字縫合、Prolene線連續縫合等。在眾多縫合中，主胰管的結扎被一致認是有效降低術后胰漏的關鍵[14]。但臨床工作中也存在約42%的患者未能找到主胰管，即使主胰管被結扎也未能避免次級胰管的開放，導致胰漏的發生。傳統方法中，胰腺殘端斷面采用凹呈“<”形如魚嘴樣，對合、關閉胰腺殘端，因未處理主胰管或殘端次級胰管，導致胰液經殘端漏出，故出現高胰漏率的發生。其后，有學者[15]對胰腺殘端魚嘴狀切口改成外凸，呈“>”形，以利于尋找、結扎主胰管，但因胰腺切除術后胰液的代償性分泌增加，胰腺殘端外凸增加次級胰管分支的開放(次級胰管與主胰管的角度大約為90度)，故仍然未能避免胰瘺的發生，且斷面更易出血。對此，又有學者[16，17]在研究胰腺主胰管解剖走行的基礎上，提出在胰腺遠端切除術后，在不能明確主胰管的情況下，在主胰管最有可能走行的胰腺斷面正中稍偏上緣行“8”字縫合或U型交鎖縫合，“盲縫”住主胰管，以期降低胰漏的發生率，雖取得了一定的效果，但仍缺乏大數據證據的支持。目前，手工縫合后的胰漏發生率仍然較高，為13%～69%[18]。分析胰漏原因，主要是針眼漏，縫線的切割損傷，縫線的壓迫致胰腺殘端的缺血壞死、脫落，以及主、分支胰管的暴露等。故縫針、縫線以及殘端縫合方式的選擇上仍有待進一步研究。

3.2.2 閉合器法 閉合器是僅次于傳統手工縫合的處理胰腺殘端的常用方法，操作簡單、快速、方便。隨著微創技術的發展，其在腹腔鏡胰腺遠端切除術中得到了廣泛的應用。關于其在DP術后的胰漏發生率報道不一。Ban等[19]曾報道閉合器法是一種安全、可靠的方法，可有效降低術后胰漏發生率。但是，2010年Zhou等[20]報道了對2286例患者行DP術后采用閉合器和手工縫合法的Meta分析，研究發現這兩種方法在減少胰漏發生率方面，統計學上沒有差異。隨后，2011年歐洲的一項前瞻性的多中心的隨機對照實驗結果卻發現，同傳統手工縫合相比較，閉合器法并不能降低DP術后胰漏的發生率[13]。甚至，Kleeff等[21]曾對302例行DP術式的患者進行分析，發現使用閉合器處理胰腺殘端甚至有更高的胰漏發生率。國內亦有學者得出上述結論[22]。分析胰漏發生的原因，胰腺斷面較厚、質軟且脆，術中失去縫扎主胰管，以及閉合器釘倉在斷面所形成的張力等因素有關[17]。對此，Hamilton等[23]曾對100例DP患者中的54例患者行可吸收網片加強閉合器處理的胰腺殘端，發現術后胰瘺率明顯降低，但因樣本量等因素，該研究仍需多中心臨床隨機對照研究驗證。楊明等[24]認為在使用閉合器處理胰腺殘端時，選擇合適的釘倉，適當的壓榨，可明顯減少術后胰漏的發生，且排除肥厚(殘端>12 mm)、水腫質脆的胰腺。目前，閉合器處理的胰腺殘端，其術后胰漏率仍較高，同傳統手工縫合相比，優越性不顯著。就閉合器適用的人群，閉合器釘倉的選擇，以及使用的技巧上仍然沒有一個共識，還需不斷探索。

3.2.3 胰腸吻合或胰胃吻合法 胰腸吻合或胰胃吻合在DP術中應用較少。基于術后胰漏可能源自于Oddi括約肌功能的失調、近端胰管的梗阻，以及DP術后胰液的代償性分泌增加產生胰管高壓等導致胰液的逆流而產生胰漏的機理，有學者[25]曾行胰腺殘端與空腸Roux-en-Y吻合，據報道可明顯降低術后胰漏的發生率。但因增加了吻合口，出血概率、腸道細菌污染概率增加，手術變得復雜、危險，延長了手術時間，在臨床應用受到限制，且一旦出現胰漏，胰液可被腸液激活，引起嚴重的并發癥。有學者[26]推薦胰腸吻合應用于近端胰管存在梗阻的DP術后，尤其患有慢性胰腺炎的患者；亦有學者[27]推薦針對胰腺殘端肥厚的患者(>12 mm)采用胰腸吻合，可降低胰漏發生的風險。鑒于胰腸吻合的復雜性，涉及到離斷小腸，增加吻合口，延長手術時間，增加感染暴露的風險以及術后的腸梗阻等，有學者[28]曾提出DP術后胰腺殘端同胃吻合，相關研究結果示胰胃吻合較對照組有更低的胰漏發生率(5/21vs4/26)，統計學上存在差異(P= 0.037)，且術后腹腔積液的發生率以及住院花費亦較對照組減少，但胰胃吻合術后約有10%的患者出現無法解釋的上腹部疼痛癥狀。甚至有前瞻性的研究報道[27]，胰腸吻合組同閉合器組相比并不能減低術后胰漏的發生。目前，關于DP術后胰腸吻合或胰胃吻合的相關研究較少，多為回顧性的、小樣本的研究，不具代表性，其結果仍需多中心、前瞻性的臨床隨機對照研究加以證實。

3.2.4 胰腺殘端覆蓋或包裹法 DP術后胰腺殘端覆蓋或包裹法主要是防止胰漏的發生，在傳統手工縫合、閉合器閉合或其他方式閉合的基礎上，采用自身組織(鐮狀韌帶，胃、空腸漿膜，大網膜，橫結腸系膜)、纖維蛋白膠、或可吸收纖維蛋白補片等封閉胰腺殘端，以期降低術后胰漏的發生率。由Mita等[29]曾進行的一項研究發現，采用閉合器法閉合胰腺殘端術后，再用纖維蛋白膠處理胰腺殘端可有效預防術后胰漏的發生。Hassenpflug等[1]對DP術后胰腺殘端采用肝鐮狀韌帶或胃、空腸的漿膜進行包裹，發現同沒有包裹組比較，可明顯降低術后胰漏的發生率。然而，另一項前瞻性的隨機對照研究卻發現[30]，采用肝鐮狀韌帶或纖維蛋白膠卻不能降低DP術后胰漏的發生率。致此，自身組織包裹或纖維蛋白膠的應用能否降低胰漏的發生率受到質疑。2015年陳冬等[31]報道在前期動物實驗的基礎上對61例DP患者中的19例患者采用大網膜包裹胰腺殘端捆扎的研究，發現此法可顯著較低胰漏的發生率(10.5%vs38%)，適用于任何質地、大小的胰腺；任瑩坤等[32]亦曾報道利用大網膜或橫結腸系膜包裹胰腺殘端可降低胰漏的發生。但是，上述二者的研究為小樣本的回顧性研究，其結論的可信度仍需前瞻性的研究證實。而關于可吸收纖維蛋白補片的相關前瞻性的隨機對照研究亦證實不能有效的降低術后胰漏的發生率[33]。目前，由于胰腺殘端覆蓋或包裹法相關的高質量的文獻仍較少，能否降低術后胰漏的發生，仍需可靠的數據。

3.3 是否放置胰管支架 鑒于DP術后胰漏發生的原因可能系胰管壓力及胰液分泌量的增加，導致胰液在胰管內逆向分布，從胰腺殘端漏出形成胰漏。有研究報告[34]，胰管支架的放置可有效降低術后胰漏的發生，其原理是使胰液可順暢的流入十二指腸，降低了胰液在胰管內的不均勻分布，同時有利于胰腺斷面的愈合。Rieder等[35]曾報道術前行十二指腸乳頭切開安置胰管支架組同沒有安置胰管支架組的DP患者相比，沒有胰漏的發生。對術中安置胰管支架的DP患者，相關文獻報道亦可明顯降低術后胰漏的發生[9，36]。但Frozanpor等[37]于2012年發表的一篇前瞻性的研究中報道胰管支架的置入并不能降低DP術后胰漏的發生率，尤其是臨床性胰漏。2013年Wu等[38]發表的一篇Meta分析顯示，經十二指腸乳頭的胰管支架置入術可降低DP術后的胰漏率，同時可縮短住院周期，且并不增加其他的并發癥和手術時間，但因該文章納入的前瞻性的文章數量有限，其結論難以信服。故目前而言，由于相關研究報道的數據有限，尤其是多中心的、前瞻性的研究數據偏少，胰管支架的放置對DP術后胰漏的防治是否有效仍有待考證。

3.4 是否保留脾臟 是否保留脾臟對DP術后的胰漏有無影響仍存爭議。2016年Shi等[39]對在DP術中脾臟保留與否的薈萃分析中得出，脾切除不僅可增加相關感染性并發癥的發生，對術后胰漏的發生率亦有一定的影響，尤其是B、C級胰漏。但是，最近的一份Meta[40]分析研究顯示，在DP術中脾臟切除組與保脾組比較，術后胰漏的發生率統計學上沒有差異。目前，隨著對脾臟功能認識的深入，保脾術被越來越多的外科醫生所采納，尤其是胰腺體尾部的良性、交界性或低度惡性腫瘤，以及胰腺外傷、慢性胰腺炎等。該術式能有效減少術后并發癥，降低死亡率，縮短住院周期。故目前保留脾臟的胰腺遠端切除術逐漸得到同行們的一致認可，但因保留脾臟手術存在手術時間長、操作復雜、術中出血多，無疑可能增加胰漏發生的風險[41]。因目前相關的研究多為樣本量小、回顧性研究或終極目標多為保脾術式可行性的研究，其結論缺乏一定的可信度或存在選擇性偏倚，故仍需大量的前瞻性、多中心的隨機對照研究加以證實。

綜上所述，DP術中胰腺殘端處理方式眾多，但目前仍沒有一種理想的胰腺殘端處理方式。縱觀國內外相關文獻，手工縫合、閉合器閉合仍然是目前的主要方法，其他胰腺殘端處理方法因相關實驗設計缺陷或樣本量較小，結果受到質疑。截止目前，筆者所在單位對30余例DP患者采用自創胰腺殘端捆綁式結扎、附加胰腺殘端血管縫線連續內翻縫合法，無需特意尋找主胰管并結扎，術后僅1例患者出現臨床性胰漏，予以保留腹腔引流管引流，術后一月拔管治愈，取得了顯著療效。初步得出該手術方式是一種簡單、安全、有效的方法。因樣本量較小，相關結論有待進一步研究。

[1] Hassenpflug M，Hartwig W，Strobel O，et al.Decrease in clinically relevant pancreatic fistula by coverage of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy[J].Surgery，2012，152(3 Suppl 1):S164- 171.

[2] Knaebel HP，Diener MK，Wente MN，et al.Systematic review and meta-analysis of technique for closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy[J].Br J Surg，2005，92(5):539-546.

[3] Fujino Y.Perioperative management of distal pancreatectomy[J].World J Gastroenterol，2015，21(11):3166-3169.

[4] Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J].Surgery，2005，138(1):8-13.

[5] Miyasaka Y，Mori Y，Nakata K，et al.Attempts to prevent postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy[J].Surg Today，2016，doi:10.1007/s00595-016-1367-8.

[6] McMillan MT，Vollmer CM.Predictive factors for pancreatic fistula following pancreatectomy[J].Langenbecks Arch Surg，2014，399(7):811-824.

[7] Jin K，Zhou H，Zhang J，et al.Systematic review and meta-analysis of somatostatin analogues in the prevention of postoperative complication after pancreaticoduodenectomy[J].Dig Surg，2015，32(3):196-207.

[8] Lei H，Xu D，Shi X，et al.Ultrasonic Dissection versus conventional dissection for pancreatic surgery: a meta-analysis[J].Gastroenterol Res Pract，2016，2016:6195426.

[9] Kitagawa H，Ohta T，Tani T，et al.Nonclosure technique with saline-coupled bipolar electrocautery in management of the cut surface after distal pancreatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(4):377-383.

[10]Rostas JW，Richards WO，Thompson LW.Improved rate of pancreatic fistula after distal pancreatectomy: parenchymal division with the use of saline-coupled radiofrequency ablation[J].HPB (Oxford)，2012，14(8):560-564.

[11]Hartwig W，Duckheim M，Strobel O，et al.LigaSure for pancreatic sealing during distal pancreatectomy[J].World J Surg，2010，34(5):1066-1070.

[12]Nagakawa Y，Tsuchida A，Saito H，et al.The VIO soft-coagulation system can prevent pancreatic fistula following pancreatectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15(4):359-365.

[13]Diener MK，Seiler CM，Rossion I，et al.Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT):a randomised，controlled multicentre trial[J].Lancet，2011，377(9776):1514-1522.

[14]Soejima Y，Shirabe K，Yoshizumi T，et al.A simple and secure ligation of the main pancreatic duct in distal pancreatectomy[J].J Am Coll Surg，2013，216(3):e23-e25.

[15]劉巍，花榮，趙剛，等.胰體尾切除術后并發胰瘺的防治[J].中華普通外科雜志，2011，26(12):1005-1007.

[16]盧有勝，王太洪，張弘煒.胰腺遠端切除術后殘端不同處理方法對術后胰瘺的影響[J].中國現代手術學雜志，2013，17(5):334-336.

[17]劉巍，趙剛，花榮，等.胰體尾切除術后胰腺殘端處理對胰液漏發生的影響[J].中華消化外科雜志，2011，10(6):456-457.

[18]Hackert T，Buchler MW.Remnant closure after distal pancreatectomy: current state and future perspectives[J].Surgeon，2012，10(2):95-101.

[19]Ban D，Shimada K，Konishi M，et al.Stapler and nonstapler closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy: multicenter retrospective analysis of 388 patients[J].World J Surg，2012，36(8):1866-1873.

[20]Zhou W，Lv R，Wang X，et al.Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: a meta-analysis[J].Am J Surg，2010，200(4):529-536.

[21]Kleeff J，Diener MK，Z’graggen K，et al.Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases[J].Ann Surg，2007，245(4):573-582.

[22]歐陽柳，臧慧，張全群，等.遠端胰腺切除術中兩種胰腺殘端封閉技術對比研究[J].中國實用外科雜志，2016，36(6):660-662.

[23]Hamilton NA，Porembka MR，Johnston FM，et al.Mesh reinforcement of pancreatic transection decreases incidence of pancreatic occlusion failure for left pancreatectomy: a single-blinded，randomized controlled trial[J].Ann Surg，2012，255(6):1037-1042.

[24]楊明，王春友.胰體尾切除術后胰瘺預防及處理[J].中國實用外科雜志，2015，35(8):834-838.

[25]Meniconi RL，Caronna R，Borreca D，et al.Pancreato-jejunostomy versus hand-sewn closure of the pancreatic stump to prevent pancreatic fistula after distal pancreatectomy: a retrospective analysis[J].BMC Surg，2013，13:23.

[26]Klein F，Glanemann M，Faber W，et al.Pancreatoenteral anastomosis or direct closure of the pancreatic remnant after a distal pancreatectomy: a single-centre experience[J].HPB (Oxford)，2012，14(12):798-804.

[27]Kawai M，Hirono S，Okada K，et al.Randomized controlled trial of pancreaticojejunostomy versus stapler closure of the pancreatic stump during distal pancreatectomy to reduce pancreatic fistula[j].Ann Surg，2016，264(1):180-187.

[28]Yanagimoto H，Satoi S，Toyokawa H，et al.Pancreaticogastrostomy following distal pancreatectomy prevents pancreatic fistula-related complications[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2014，21(7):473-478.

[29]Mita K，Ito H，Fukumoto M，et al.A fibrin adhesive sealing method for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy[J].Hepatogastroenterology，2011，58(106):604-608.

[30]Carter TI，Fong ZV，Hyslop T，et al.A dual-institution randomized controlled trial of remnant closure after distal pancreatectomy: does the addition of a falciform patch and fibrin glue improve outcomes？[J].J Gastrointest Surg，2013，17(1):102-109.

[31]陳冬，朱峰，王敏，等.大網膜包裹的胰腺殘端捆扎術預防胰漏的臨床療效[J].世界華人消化雜志，2015，23(14):2305-2309.

[32]任瑩坤，韓廣森，王剛成，等.胰腺殘端包埋預防胰腺遠端切除術后胰漏的臨床觀察[J].中華胰腺病雜志，2013，13(5):333-334.

[33]Park JS，Lee DH，Jang JY，et al.Use of TachoSil patches to prevent pancreatic leaks after distal pancreatectomy: a prospective，multicenter，randomized controlled study[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2016，23(2):110-117.

[34]Fischer CP，Bass B，Fahy B，et al.Transampullary pancreatic duct stenting decreases pancreatic fistula rate following left pancreatectomy[J].Hepatogastroenterology，2008，55(81):244-248.

[35]Rieder B，Krampulz D，Adolf J，et al.Endoscopic pancreatic sphincterotomy and stenting for preoperative prophylaxis of pancreatic fistula after distal pancreatectomy[J].Gastrointest Endosc，2010，72(3):536-542.

[36]Oida T，Mimatsu K，Kanou H，et al.A new surgical technique of transduodenal pancreatic juice drainage prevents pancreatic fistula following distal pancreatectomy[J].Hepatogastroenterology，2011，58(109):1398-1402.

[37]Frozanpor F，Lundell L，Segersvard R，et al.The effect of prophylactic transpapillary pancreatic stent insertion on clinically significant leak rate following distal pancreatectomy: results of a prospective controlled clinical trial[J].Ann Surg，2012，255(6):1032-1036.

[38]Wu X，Li M，Wu W，et al.The role of prophylactic transpapillary pancreatic stenting in distal pancreatectomy: a meta-analysis[J].Front Med，2013，7(4):499-505.

[39]Shi N，Liu SL，Li YT，et al.Splenic Preservation Versus Splenectomy During Distal Pancreatectomy: A Systematic Review and Meta-analysis[J].Ann Surg Oncol，2016，23(2):365-374.

[40]He Z，Qian D，Hua J，et al.Clinical comparison of distal pancreatectomy with or without splenectomy: a meta-analysis[J].PLoS One，2014，9(3):91593.

[41]Onesti JK，Chung MH，Jain DH，et al.A review of splenic pathology in distal pancreatectomies[J].Pancreatology，2013，13(6):625-628.

Research progress on the treatment of pancreatic stump in distal pancreatectomy

ZHANG Jie，ZHAO Xiao-long，JIN Qi-zhi，YIN Shu-jun，WANG Xu，DONG Ke

R615

B

1672-6170(2017)01-0125-04

2016-09-01；

2016-10-18)