159例卵巢手術患者的術前超聲評價與手術指征的探討

胡 娜，高 毅，陳 敏，常 才

復旦大學附屬腫瘤醫院超聲科，上海 200032

卵巢病變是女性最常見的疾病。由于卵巢具有特殊的生理功能和周期性改變的特點，卵巢病變更為復雜。生理性、良性及惡性卵巢病變影響患者臨床治療方式，把握適宜的手術指征對生理性及某些良性病變可避免不必要的手術。超聲作為婦科檢查的常規影像學手段之一，能提供卵巢病變的大小及物理特性等重要影像學信息。本研究回顧性分析復旦大學附屬腫瘤醫院婦科2013年1—12月收治的因卵巢病變手術的患者臨床資料及術前超聲檢查結果，旨在探討術前超聲評價對手術指征的參考價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集復旦大學附屬腫瘤醫院婦科2013年1—12月行卵巢手術的患者159例。患者年齡15～86歲，平均(42.5±14.7)歲。收集患者信息，包括年齡、月經周期或絕經情況、臨床癥狀或體征(包括婦檢可捫及附件區腫塊、腹腔積液體征)、臨床手術指征、既往手術史、術后病理結果。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS iU22、GE Volume730、GE Logiq7彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，陰道探頭頻率9.5 MHz。按婦科超聲常規檢查方法經腹部和(或)經陰道超聲檢查，觀察病灶數目、大小、形態、邊界、物理性質等并記錄。病灶超聲物理性質分為囊性、囊實性及實性病灶。若囊性病灶中有小的等回聲突起，歸為囊壁有乳頭的囊性病灶組，不再列入囊實性病灶組。

1.3 統計學處理

采用SPSS 11.5軟件對樣本進行描述性統計分析，對不同大小病灶間的惡性率差異進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

本組159例患者，絕經后患者47例、未絕經112例。臨床有癥狀或體征119例、無臨床發現40例。107例無既往手術史、19例有卵巢手術史、14例有全子宮或次全子宮切除史、7例有胃腸道惡性腫瘤手術史、5例有乳腺癌手術史、7例有其他部位手術史(腎臟、甲狀腺、肝臟或膽囊切除史)。臨床以卵巢病灶為手術指征者152例、補充手術者5例(1例為子宮內膜癌不全術后、3例為卵巢癌不全術后、1例為卵巢黏液性囊腺瘤不全術后)、因其他因素手術者2例(均為乳腺癌去勢治療)。159例患者術前超聲檢查共發現171處卵巢病變，其中12例患者為雙側病灶。

2.2 術前超聲評價

2.2.1 病灶大小

病灶最大徑1.1～25 cm，平均最大徑(75.6±42.2) cm。以5 cm及7 cm為界，其中最大徑≤5 cm者49個、＞5 cm且≤7 cm者46個、＞7 cm者76個。

2.2.2 超聲物理性質

術前超聲提示，囊性病灶78個，囊實性病灶60個，實性病灶33個。囊性病灶中，囊壁有乳頭結構者13個，無乳頭者65個。

2.3 病理結果與超聲物理性質、既往手術史、病灶大小的相關性

術前超聲物理性質、病灶大小與術后病理分類見表1。

表 1 術前超聲物理性質、病灶大小與術后病理分類

171個病灶術后病理惡性48個(28.1%)、良性94個(55.0%)、生理性(濾泡囊腫或黃體)19個(11.1%)、炎性反應性病變10個(5.8%)。病理結果以惡性組和非惡性組(良性、生理性或炎性反應)分類，病灶最大徑以5和7 cm為界，分別比較≥5 cm組與＜5 cm組、≥7 cm組與＜7 cm組之間惡性率的差異，詳見表2。

2.3.1 囊性病灶

78個囊性病灶中，良性53個(67.9%)，惡性9個(11.5%)，生理性13個(16.7%)，炎性反應3個(3.8%)。囊壁有無乳頭：13個囊性病灶囊壁有乳頭，其中良性8個，惡性3個(23.1%)，生理性2個。65個囊性病灶囊壁無乳頭，其中良性46個，惡性6個(9.23%)，生理性10個，炎性反應3個。囊壁有乳頭組的惡性率高于無乳頭組，差異有統計學意義(P=0.013)。

病灶最大徑以5 cm為界：≤5 cm囊性病灶組的惡性率為13.3%，＞5 cm囊性病灶組惡性率為10.4%，兩組惡性率無顯著性差異(P=0.443)。其中≤5 cm囊性病灶中有4個惡性，1例為雙側卵巢交界性漿液性腫瘤，1例為結腸癌術后右側卵巢轉移性腺癌，1例為乳腺癌術后轉移性腺癌。

病灶最大徑以7 cm為界：≤7 cm囊性病灶組的惡性率為7.8%，＞7 cm囊性病灶組惡性率為18.5%，兩組惡性率有統計學差異(P=0.007)。

絕經組與非絕經組的囊性病灶術后病理分類見表3。

表 2 以病灶最大徑5或7 cm為界，比較不同大小病灶組間的惡性率差異

表 3 絕經組與非絕經組囊性病灶的術后病理分類

20例為絕經后女性，其中病理惡性3例(1例病灶＜5 cm，有結腸癌手術史，術后病理為腺癌腸癌轉移至卵巢；其余2例惡性病灶最大徑均＞7 cm)。絕經組中有2例囊性病變術后病理為生理性改變，1例為濾泡囊腫，1例為黃素囊腫。

2.3.2 囊實性病灶

60個囊實性病灶中，良性22個(36.7%)、惡性26個(43.3%)、生理性6個(10%)、炎性反應6個(10%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為27.3%、46.9%、27.6%和58.1%。囊實性病灶的惡性率以5 cm或7 cm為界時有統計學差異(P=0.002、P=0.031)。

2.3.3 實性病灶

33個實性病灶中，良性19個(57.6%)、惡性13個(39.4%)、炎性反應1個(3%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為33.3%、41.7%、40.0%和38.9%。實性病灶的惡性率以病灶最大徑5或7 cm為界，均無統計學差異(P=0.346、P=0.901)。

2.4 既往手術史與病理結果

既往手術史與病理結果見表4。

12例既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤手術史患者中，7例(58.3%)卵巢病變為轉移性腫瘤。其中既往有胃腸道惡性腫瘤手術史的7例術后病理均為惡性，除1例為卵巢原發低分化腺癌外，其余6例均為轉移性腺癌。5例有乳腺癌手術史患者中，1例術后為乳腺來源轉移性腺癌。

表 4 既往手術史與術后病理結果(n)

2.5 臨床手術指征與術后病理

以病灶為手術指征者152例，其中術后病理良性88例(57.9%)、惡性43例(28.3%)、生理性13例(8.6%)、炎性反應8例(5.3%)。手術指征為補充手術者5例，其中術后病理為生理性病變者3例、炎性反應者2例。2例手術指征為乳腺癌去勢治療，其中1例術后病理為乳腺來源轉移性腺癌。

3 討 論

卵巢病變是女性最常見的疾病。卵巢組織復雜，加上女性獨特的生理周期，相比其他部位腫瘤有特殊生理性改變。卵巢惡性腫瘤及時手術治療是正確的，而卵巢生理性病變理論上沒有手術指征(除非瘤樣病變伴有出血、扭轉等急腹癥狀或瘤樣病變較大且長久不消失)，將生理性病變誤診為卵巢腫瘤而進行手術治療是不恰當的。隨著微創診療技術的發展，尤其是腹腔鏡技術的廣泛應用，臨床上對于超聲檢查發現的卵巢囊腫或附件包塊，不論大小、不論是否是腫瘤或生理性病變，即收住入院進行腹腔鏡手術，造成了腹腔鏡手術濫用，患者也承擔了不必要的創傷及經濟損失。因此，臨床醫師有必要對卵巢腫塊的手術指征及治療措施重新認識。婦產科醫師在確定手術指征時，除明確卵巢良性或惡性外，還要注意是否是不具有手術指征的卵巢生理性病變，從而準確把握手術指征，使部分良性或生理性病變患者避免不必要的手術。

超聲檢查是目前臨床診斷卵巢腫瘤最常用、最直接、最方便的方法，是首選影像學檢查手段[1]。既往研究較多從超聲圖像特征(大小、內部回聲、血流分布等信息)來鑒別腫塊良惡性，這在一定程度上依賴超聲醫師的經驗，存在一定的主觀偏倚，在臨床應用及推廣中存在局限性。而超聲能提示病變區的物理性質(囊性、囊實性或實性)。卵巢囊性、囊實性或實性腫塊的超聲提示是客觀的、具體存在的，其性質是否為病理性，還需結合臨床指標進一步確定是否有手術指征。一旦超聲發現卵巢腫塊，根據超聲檢查提供的影像學信息，可為臨床診療提供有價值的處理依據，幫助臨床醫師結合病史資料進一步確定是否有手術指征，進而判斷患者是密切隨訪抑或積極手術治療。本研究回顧性分析159例卵巢手術患者171個卵巢病灶的術前超聲檢查結果、臨床病史及術后病理資料，旨在探討術前超聲評價對手術指征的指導價值。

有學者認為，卵巢囊腫最長徑＜5 cm且無癥狀的生育年齡者，可密切隨診，因為70%患者的囊腫可自然消退。患者隨診期間，應隨訪超聲和盆腔檢查。囊腫最長徑＜4 cm者，其自然消退率為82.6 %；囊腫最長徑4～6 cm者為63.4%；囊腫最長徑6～8 cm者為28.6%；囊腫最長徑6～8 cm者可長達3個月[2]。本研究中78個超聲提示的囊性病變，以病灶最大徑7 cm為界，惡性率有統計學差異(P＜0.05)。文獻報道，腫瘤壁有突起是卵巢惡性腫瘤的獨立特征指標[3]。囊壁有乳頭組與無乳頭組之間惡性率也有顯著性差異(P＜0.05)。因此，建議卵巢囊性病變＞7 cm者具有手術指征，病灶最大徑≤7 cm者可密切隨訪，隨訪期間如見囊腫增大、出現囊壁乳頭或實性成分或其他提示惡性可能(如腹腔積液)者則應手術治療。

囊性病變中有20例絕經后女性，其中病理惡性3例(1例病灶＜5 cm，有結腸癌手術史，術后病理為腺癌腸癌轉移至卵巢；其余2例惡性病灶最大徑均＞7 cm)。2例絕經后女性的卵巢囊性病變術后病理為生理性改變。有研究發現，絕經后婦女單側、囊壁光滑的卵巢囊腫，一部分可繼續生長，53%可自然消退。另有研究發現，在絕經最初5年內仍可出現生理性囊腫，尤其是50歲以前的絕經者。據推測，這些婦女在絕經初期其卵巢還有殘余活性[4-5]。

本研究中12例患者既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤，術后病理為轉移性腫瘤7例(58.3%)。由此可見，對于此類有相關惡性腫瘤病史者，需警惕轉移性腫瘤的可能。在病灶最大徑≤5 cm的囊性病灶中，有4例術后病理惡性，1例為雙側卵巢交界性漿液性腫瘤，1例為絕經后女性結腸癌術后右側卵巢轉移性腺癌，1例為育齡期女性乳腺癌術后轉移性腺癌。因此，對于囊性病變者的手術指征，除病灶大小外，還需結合臨床病史；對既往有胃腸道惡性腫瘤或乳腺癌病史的患者，一旦超聲發現卵巢病變，即使是囊性病灶，仍建議積極手術治療。

本組資料術前超聲提示的60個囊實性病灶中，術后病理惡性26個(43.3%)。病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為27.3%、46.9%、27.6%和58.1%，以病灶最大徑5 cm為界，惡性率有統計學差異(P＜0.05)。因此，建議卵巢囊實性病變＞5 cm者具有手術指征。

實性成分或整個腫塊呈實性是卵巢腫瘤的惡性征象[6]。文獻報道卵巢實性腫塊的惡性陽性預測值為65.3%，此類型腫塊的惡性似然比為5.09，相比其他超聲分型的卵巢腫塊其惡性率最高[7]。本研究中，33個病灶術前超聲提示實性，術后病理惡性13個(39.4%)，高于囊性病變組(11.5%)，略低于囊實性病變組(43.3%)。實性病灶最大徑≤5 cm組、＞5 cm組、≤7 cm組和＞7 cm組的惡性率分別為33.3%、41.7%、40.0%和38.9%，以病灶最大徑5或7 cm為界，惡性率均無顯著性差異(P＞0.05)。文獻報道，在育齡期女性的類實性黃體聲像圖上亦可表現為不均勻稍高或稍低回聲的實性結節或團塊，即超聲物理性質呈現實性病灶，均為凝血塊，部分或完全機化[8]。因此，育齡期女性超聲發現卵巢實性病變，在動態隨訪除外生理性改變后才具有手術指征。本研究中實性病例較少，仍需進一步擴大樣本量來研究。

綜上所述，建議對于超聲提示的卵巢實性病變、＞7 cm的囊性病變或＞5 cm的囊實性病變具有手術指征，對臨床處理有指導意義。對于既往有胃腸道或乳腺惡性腫瘤的病例，一旦超聲發現病灶，要警惕轉移性腫瘤的可能。

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