18F-FDG PET/CT在惡性胸膜間皮瘤與胸膜轉移性腺癌鑒別診斷中的價值

張曉瑩，黃 平，孫 震，毛旻航，陳 濤

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院核醫學科，上海 201203；

2.上海交通大學附屬胸科醫院胸外科，上海 200052

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是一種罕見的高侵襲性腫瘤，近年發病率逐漸升高，通常以原因不明胸痛、胸膜增厚和胸腔積液為主要臨床表現，目前通過常規影像學檢查方法(X線平片、CT及MRI等)對其診斷有一定局限性[1-2]。18F-FDG PET/CT由于在腫瘤影像學診斷中的高靈敏度，可能在MPM與胸膜轉移性腺癌鑒別診斷中具有特殊價值，但目前報道較少。本研究收集經病理證實的MPM和胸膜轉移性腺癌患者各20例，尋找兩者鑒別的關鍵點。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2009年7月—2016年6月因原因不明胸痛、胸膜增厚、胸腔積液入院，后經上海交通大學附屬胸科醫院病理學確診的20例MPM患者及同期住院的20例胸膜轉移性腺癌患者的18F-FDG PET/CT圖像。MPM患者中，男性18例，女性2例，年齡39～76歲，平均年齡(55.5±5.5)歲。病灶位于右側胸膜6例(30%)，左側14例(70%)。經開胸手術后病理證實者8例，經胸腔鏡取材活檢證實者4例，胸腔積液引流包埋證實者3例，CT引導下經皮胸膜穿刺活檢證實者5例。H-E染色和免疫組織化學染色鏡下將MPM分為3型：上皮樣型、肉瘤樣型和雙相型，其中2例有石棉接觸史。胸膜轉移性腺癌患者20例，其中，男性9例，女性11例，年齡37～75歲，平均年齡(63.4±9.0)歲。病灶位于右側胸膜12例(60%)，左側8例(40%)。經支氣管鏡淋巴結穿刺活檢證實者3例，經胸腔鏡取材活檢證實者4例，胸腔積液引流包埋證實者9例，CT引導下經皮胸膜穿刺活檢證實者4例。臨床表現：胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、消瘦、乏力及發熱等，病程1周至2個月。

1.2 18F-FDG PET/CT掃描

采用美國GE Discovery DST 16 PET/CT儀。檢查前至少禁食6 h，血糖小于6.1 mmol/L，按體質量3.70～5.55 MBq/kg靜脈注射顯像劑18F-FDG(購自上海原子科興藥業有限公司)，放化純大于95%。靜息60 min后采集圖像，先采集CT圖像，掃描范圍自顱底至股骨上段。掃描參數：電壓120 kV，電流140 mA，準直5.0 mm，層厚0.75 mm，0.5 ms/轉，螺距1.25。在同一范圍內用3D模式采集PET圖像，采集時間2.5 min/床位，共采集5個床位。計算機系統采用CT數據進行衰減校正，OSEM重建圖像，自動完成PET/CT融合投影圖像。

1.3 圖像分析

由兩名副主任醫師以上高年資影像診斷科醫師獨立閱片，分別記錄病灶位置、胸膜FDG積聚形態類型、病變累及范圍、胸腔積液量、肺門和(或)縱隔淋巴結轉移、胸壁和肋骨受累及遠處轉移等。胸膜FDG積聚形態類型依據放射性濃聚程度及分布形態分為結節型、腫塊型及不規則環形。結節型表現為不同程度的不規則胸膜增厚，厚度小于3 cm；腫塊型表現為以胸膜為基底的軟組織腫塊，厚度大于等于3 cm；不規則環形表現為胸膜增厚累及整個一側胸腔，包括縱隔胸膜反折部。胸膜腔積液占據一側胸腔的1/3以下者為少量積液，占據一側胸腔1/3及以上者為中大量積液。依據國際間皮瘤學會(International Mesothelioma Interest Group，IMIG)制定的TNM分期[1]判定間皮瘤TNM臨床分期，達成一致后記錄。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 18F-FDG PET/CT影像學表現、胸膜FDG積聚形態類型及其他伴隨征象比較

比較兩組胸腔積液，MPM組胸腔積液多為無或少量(70%)，且多分布在左側胸腔中(70%)，而胸膜轉移性腺癌組中，胸腔積液的量和分布部位沒有明顯區別。胸膜FDG積聚形態類型中，僅病變累及縱隔胸膜征象兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)，不規則環形積聚、結節型積聚、腫塊型積聚、病變累及葉間裂胸膜、病變累及橫膈胸膜兩組間差異均無統計學意義(P＞0.05)。MPM組SUVmax為6.8±1.2，胸膜轉移性腺癌組為7.5±2.6，兩組差異無統計學意義(F=1.084，P=0.112)，其他伴隨征象比較，兩組差異無統計學意義(表1～3，圖1～6)。

表 1 兩組胸腔積液比較[n(%)]

表 2 兩組胸膜FDG積聚形態類型比較[n(%)]

表 3 兩組其他伴隨征象比較[n(%)]

圖 1 患者，女性，59歲，右側胸膜FDG積聚呈不規則環形，胸腔鏡胸膜活檢證實為右側MPM

圖 2 患者，男性，63歲，右側胸膜FDG積聚呈腫塊型，右側少量胸腔積液，經皮右側胸膜穿刺活檢證實為右側MPM

圖 3 患者，男性，42歲，左側胸膜FDG積聚伴縱隔胸膜累及，心包侵犯，經皮左側胸膜穿刺活檢證實為MPM

圖 4 患者，男性，47歲，右側胸膜FDG積聚呈結節型，累及葉間胸膜，胸腔積液引流包埋證實右側胸膜轉移性腺癌，原發灶不明

圖 5 患者，女性，75歲，左側少量胸腔積液，雙側肺門和縱隔隆突下淋巴結腫大伴FDG積聚，經纖維支氣管鏡淋巴結穿刺活檢，4R淋巴結組織塊：低分化非小細胞癌，結合酶標，符合腺癌，原發病灶為左肺下葉周圍型肺癌

圖 6 患者，男性，46歲，左側胸膜FDG積聚呈腫塊型，鄰近胸壁和肋骨侵犯，胸腔鏡胸膜活檢證實為左側MPM

2.2 臨床TNM分期

MPM組中，Ⅰ～Ⅱ期12例(60%)，Ⅲ～Ⅳ期8例(40%)。

3 討 論

MPM是一種高侵襲性腫瘤，曾被認為非常罕見，占全部腫瘤的0.02%～0.40%。近年來，其發病率有上升趨勢[3]。石棉暴露是導致MPM發病的主要因素，其他潛在致病因素或協同因素包括：暴露于其他天然纖維(毛沸石和氟淺閃石)或人造纖維、電離輻射和猿猴空泡病毒40等。遺傳因素可增加MPM的易感性，可能有助于MPM的發生，與家族性間皮瘤有關。MPM患者多為男性，本組20例中18例為男性(90%)，且男性比女性發病年齡輕。該病起病隱匿，早期缺乏特異癥狀，特別是以大量胸腔積液初診時，不易與胸膜轉移性腺癌、結核性胸膜炎及特異性炎性反應導致的膿胸相鑒別。胸腔積液細胞學檢查和胸膜活檢標本的H-E染色鑒別MPM和胸膜轉移性腺癌較為困難，常需結合免疫組織化學染色以確定診斷。在臨床工作中，最為常見的是MPM與肺、卵巢、乳腺、前列腺和腎臟胸膜轉移性腺癌的鑒別診斷，因此準確鑒別兩者對指導治療和預后有重要意義。

MPM的常規影像學(X線平片、CT及MRI)表現雖有一定特點，如彌漫性胸膜增厚伴局限性胸膜結節(92%)、下胸壁多見伴胸膜增厚(82%)等[4]，但缺乏診斷特異性。雖然Leung等[5]認為MPM和胸膜轉移性腺癌在影像、甚至在病理上的鑒別都是困難的，但Yilmaz等[6]在一項對155例良惡性胸膜疾病的CT鑒別診斷的研究中發現，MPM環狀胸膜增厚、胸膜增厚大于1 cm、縱隔胸膜受累、有胸膜斑、病側肺容積小及胸壁受累等方面的檢出率較胸膜轉移性腺癌明顯增多，而規則的胸膜增厚、縱隔和(或)肺門淋巴結腫大、兩側胸膜受累等的檢出率則以胸膜轉移性腺癌居多，上述不同的表現有助于兩者的鑒別。Metintas等[7]在對99例MPM和39例胸膜轉移性腺癌CT表現的多元分析中也發現，環狀胸膜增厚、縱隔胸膜增厚和胸膜增厚大于1 cm，在兩者的鑒別中都是獨立的表現，認為如果出現一個或多個上述表現時，MPM的可能性很大。

PET/CT能較為敏感地探測到腫瘤細胞代謝的改變，獲得腫瘤組織的SUV，并提供病變解剖成像的精確定位，能有效提供對MPM的“定位”、“定性”、“定量”及“定期”診斷，顯著提高疾病診斷的準確率。18F-FDG PET/CT是一種分子顯像技術，能清楚、直觀地判斷是肺實質病變還是胸膜病變，是否存在胸膜結節或腫塊，鄰近結構是否侵犯，是否有淋巴結及遠處轉移等。即使有大量胸腔積液，仍能很好地顯示胸膜結節或腫塊的形態。本研究觀察到MPM組胸腔積液多為無或少量(70%)，且多分布在左側胸腔中(70%)，而胸膜轉移性腺癌組中，胸腔積液的量和分布部位沒有明顯區別：無或少量胸腔積占55%，中量至大量占45%；分布于右側胸腔占60%，左側胸腔占40%。胸膜FDG積聚形態類型中，僅病變累及縱隔胸膜這項征象兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)，說明其是鑒別MPM和胸膜轉移性腺癌較為特異性的表現，當病變累及縱隔胸膜時要高度懷疑MPM的可能，而彌漫不規則胸膜環形增厚伴局限結節或腫塊，病變累及葉間胸膜及橫膈胸膜等征象在兩組中均可出現，特別是顯示腫瘤代謝活性的FDG攝取濃聚程度的胸膜SUVmax在MPM組中濃聚較高，同時在胸膜轉移性腺癌組中通常也較高，且胸膜轉移性腺癌的濃聚程度隨原發病變的不同，SUVmax數值差異較大。本研究中兩組間SUVmax差異無統計學意義(P＞0.05)，不能作為鑒別診斷MPM和胸膜轉移性腺癌的指標。

18F-FDG PET/CT 能準確判斷胸腔內病變范圍和腫瘤可切除性，在探測胸腔內淋巴結轉移，準確預測或確定是否存在代謝活性的胸外侵犯、全身轉移及復發等方面具有明顯優勢[8]。本研究發現，心包、胸壁和肋骨侵犯，同側胸廓體積縮小在MPM組中的發生率高，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)，而肺門和縱隔淋巴結轉移在胸膜轉移性腺癌組中的發生率高，同側胸廓體積不縮小有時因合并大量胸腔積液反而擴大。18F-FDG PET/CT診斷從這幾方面表現加以分析，能夠對MPM和胸膜轉移性腺癌鑒別診斷提供更多幫助。因本研究的患者數較少，仍需在今后工作中不斷完善。

18F-FDG PET/CT是鑒別惡性胸膜病變高度準確和可靠的無創檢查，診斷MPM的靈敏度和特異度分別為88.2%和92.9%，也可用于發現胸外病灶及遠處轉移，因此在腫瘤分期中具有重要意義[9]。PET/CT多平面重建可更清楚直觀地顯示縱隔胸膜、葉間裂胸膜和橫膈胸膜受累情況。其掃描范圍大，為功能性影像，顯示生物體腫瘤活性代謝情況，術前結合PET/CT病變的高代謝部位/范圍及其他影像學檢查，有助于準確判斷手術的范圍和程度，對腫瘤TNM分期判斷更準確[10-11]。MPM的臨床分期目前多采用IMIG制定的TNM分期[1]。該分期是在國際抗癌聯盟TNM分期基礎上的經驗性改良，對于腫瘤T分期和淋巴結侵犯的描述更為詳盡科學?；诳偨Y以前所有的大宗臨床回顧性資料，在一定程度上聯系了患者的遠期預后和生存率，標準更為客觀[12]。本研究MPM組中，Ⅰ～Ⅱ期占60%，Ⅲ～Ⅳ期占40%，提示發現病變時通常以胸膜不同形態改變為主，雙肺轉移、心包、胸壁和肋骨侵犯，遠處轉移發生較晚。而在18F-FDG PET/CT全身檢查中也能發現雙肺、卵巢、乳腺、前列腺或腎臟等胸膜轉移性腺癌的原發病灶，從而對兩者加以鑒別。

總之，MPM是一種發病率逐年上升的惡性腫瘤，預后較差，與胸膜轉移性腺癌在臨床表現和影像征象上有交叉，常規影像學檢查鑒別診斷困難。18F-FDG PET/CT從胸膜FDG積聚形態類型、全身伴隨征象等方面可較獨特地進一步明確診斷，并對MPM進行精準全面臨床TNM分期，從而在治療和預后中發揮越來越重要的指導作用。

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