聲彈性評分法在鑒別甲狀腺結節良惡性中的應用

欒 云，吳意赟，許華寧，宋旭光，菜 婷

南京中醫藥大學附屬醫院(江蘇省中醫院)超聲科，江蘇 南京 210029

隨著生活水平提高，公眾對自身健康的重視逐步提高，在體檢中發現甲狀腺結節的患者越來越多，超聲篩查甲狀腺結節患病率為19%～67%，其中5%～10%為惡性結節[1-2]。聲彈性數據可以評估組織之間的硬度差異，很多學者認為聲彈性在鑒別甲狀腺結節的良惡性方面有很高的靈敏度和特異度[3-4]。本研究利用聲彈性成像技術，對甲狀腺結節做出彈性評分，再通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線進行分析，評估彈性評分法在甲狀腺結節良惡性間鑒別診斷中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，共收集2014年1月—2014年12月經南京中醫藥大學附屬醫院(江蘇省中醫院)手術治療的甲狀腺結節患者59例。所有入組患者手術之前均進行了甲狀腺常規超聲及聲彈性檢查。本研究獲得南京中醫藥大學附屬醫院(江蘇省中醫院)醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查設備及方法

采用荷蘭Philips公司iU-Elite彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭，探頭頻率7～12 MHz。

患者平臥。先進行灰階二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，觀察甲狀腺結節的大小、位置、邊緣、邊界、形態、內部回聲是否均勻、有無鈣化灶或囊變區域，并觀察血流情況；然后進行彈性成像，獲得滿意彈性成像感興趣區(region of interest，ROI)，注意避免頸部血管的干擾，并囑患者平靜呼吸，避免咳嗽及吞咽動作。彈性圖像采用5分法評分[6]：

0分：病灶區為囊性，表現為紅藍綠相間或紅藍相間；1分：病灶區與周圍組織呈基本均勻的綠色；2分：病灶區以綠色為主(綠色區域大于90%)；3分：病灶區呈藍綠相間或病灶區以藍色為主，周邊呈綠色(藍色面積為50%～90%)；4分：病灶區幾乎為藍色覆蓋(藍色面積大于90%)。

1.3 統計學處理

根據手術病理結果，將結節分成良、惡性兩組，分別使用χ2檢驗及Levene檢驗評估性別、年齡在組間是否有差異。甲狀腺結節彈性評分，首先使用Kolmogorov-Smirnov檢驗和Levene檢驗觀察所有入組結節評分是否呈正態分布、組間評分是否方差齊同；如均符合再使用獨立樣本t檢驗觀察組間評分有無差異性，反之則使用非參數Mann-Whitney秩和檢驗。勾畫ROC曲線，計算曲線下面積(area under the curve，AUC)，評估彈性評分法在甲狀腺良惡性結節鑒別診斷中的效能，并計算截斷點。本研究中統計學處理使用SPSS 18.0軟件。數據以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

59例患者中，手術共切除85個結節。病理結果顯示：良性結節63個，其中結節性甲狀腺腫53個，腺瘤10個；惡性結節22個，其中乳頭狀甲狀腺癌21個，濾泡型乳頭狀癌1個。結節伴囊變者18例，出血9例，伴纖維化9例，伴鈣化14例。

根據手術病理分組：良性組42例，63個結節[男性∶女性=21∶42，年齡13～74歲，平均(53.16f13.00)歲]；惡性組17例，22結節[男性∶女性=5∶17；年齡24～68歲，平均(44.77f11.51)歲]。組間性別構成χ2檢驗：χ2=0.864，P=0.353；組間年齡分布Levene檢驗：F=0.095，P=0.758。結果表明，兩組間性別和年齡差異無統計學意義。

根據甲狀腺結節彈性評分，良性結節組63個結節(0分4個，1分4個，2分46個，3分9個，4分0個)惡性結節組22個結節(0分2個，1分0個，2分3個，3分11個，4分6個)。全部結節的彈性評分使用Kolmogorov-Smirnov檢驗：Z=4.403，P=0.000，不符合正態分布；組間Levene檢驗：F=15.608，P=0.000，方差不齊同。使用Mann-Whitney秩和檢驗(Z=-9.517，P=0.000)，組間評分差異有統計學意義；ROC曲線的AUC為0.886(P=0.000，圖1)，可見彈性評分對甲狀腺良惡性結節有較高鑒別能力；截斷點為3時，診斷惡性結節的特異度為78.0%，靈敏度為90.5%。

圖 1 ROC曲線

3 討 論

在體檢人群中甲狀腺結節常見，65歲以后患病率可以達到50%[5]，其中惡性結節占5%～10%，甲狀腺癌是目前發病率升高最快的實體癌[6]。

二維灰階超聲和彩色多普勒超聲為甲狀腺疾病公認的首選影像學檢查方法，但其靈敏度、準確度的差異性較大，而且與操作人員的手法和經驗有很大關系[7]。同時，上述兩種方法不能對甲狀腺結節的硬度進行評估。1991年，Ophir等[8]提出了聲彈性成像技術，受到醫學界普遍關注和應用。該技術可無損地反映組織的硬度，以此鑒別結節的良惡性，成為當時超聲研究的一個熱點。2005年，Lyshchik等[3]首先利用這種技術，發現甲狀腺乳頭狀癌的組織硬度較正常良性甲狀腺組織大。病理上也給予了理論支持。因為甲狀腺良性結節組織內富含膠質，鏡下瘤細胞可形成大小不等的腺泡，腔內含有不等的膠質，因此彈性分級較低；而甲狀腺乳頭狀癌呈乳頭狀生長，分支多，其間質內有較多纖維和血管，并常可見到鈣化砂粒體，腫瘤硬度增加，故其彈性分級高[9]。

那么，如何獲知定量的結節硬度數值，對甲狀腺結節的良惡性鑒別提供定量評估，以此給臨床醫師提供更全面、更量化的指標，指導進一步的臨床治療，是聲彈性應用于臨床的最重要問題。本研究的85個甲狀腺結節中，良性結節63個，其中彈性評分2分的結節為46個(46/63)，3分的為9個(9/63)，4分的為0。惡性結節22個，彈性評分3分的為11個(11/22)，4分的為6個(6/22)。統計學分析結果顯示，選取彈性評分3分可作為良惡性結節的截斷點，當彈性評分大于等于3分，對惡性結節診斷的特異度為78.0%，靈敏度為90.5%，具有最佳的鑒別診斷效能。

本研究中，有2例乳頭狀甲狀腺癌結節，其彈性評分為0分，分析彈性圖像，發現可能與其結節較大且呈大范圍囊變有關。良性結節中，有9個彈性評分3分，與其內部伴有纖維化和鈣化有關。

本研究中存在一些不足，如樣本量較小，惡性腫瘤以乳頭狀癌居多，對其他成分的惡性腫瘤在彈性成像上沒有充分地比較分析。需要在今后的研究中，擴大樣本量，做出更深的探究分析，從而為臨床的診治提供幫助。

[1] 劉娟娟, 從淑珍, 李 康, 等. 甲狀腺單發結節的超聲半定量診斷研究 [J]. 中國超聲醫學雜志, 2009, 25(7):646-648.

[2] 吳 毅. 《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌臨床診治指南》熱點解讀 [J]. 中華內分泌外科雜志, 2012, 6(1):1-2.

[3] LYSHCHIK A, HIGASHI T, ASATO R, et al. Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography[J]. Radiology,2005, 237(1): 202-211.

[4] 孫衛健, 康 莉, 范曉芳, 等. 常規超聲與彈性成像技術鑒別診斷乳腺腫塊的比較研究 [J]. 中華超聲影像學雜志, 2010, 31(2): 335-337.

[5] WIEST P W, HARTSHOME M F, INSKIP P D, et al. Thyroid palpation versus high-resolution thyroid ultrasonography in the detection of nodules [J]. Ultrasound Med, 1998, 17(8): 487-496.

[6] SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer statistics,2017 [J]. CA Cancer J Clin, 2017, 67: 7-30.

[7] MARY C F , CAROL B B, PETER M D , et al.Management of thyroid nodules detected at US: society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement [J]. Radiology, 2005, 237(12): 794-800.

[8] OPHIR J, CESPEDES I, PONNEKANTI H, et al.Elastography: a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues [J]. Ultrason Imaging, 1991,13(2): 111-134.

[9] 郭幕依, 葉諸榕. 病理學 [M]. 2版. 上海: 上海醫科大學出版, 2001: 206.