擴張超薄穿支皮瓣在面頸部體表良性腫瘤切除術后缺損修復中的應用

楊紅華陶劍李文芳王芳

（1南昌大學第一附屬醫院整形美容科 江西南昌 330000；2浙江省溫州和平整形醫院 溫州 325000；3南昌大學附屬眼科醫院整形美容科 江西南昌 330000）

擴張超薄穿支皮瓣在面頸部體表良性腫瘤切除術后缺損修復中的應用

楊紅華1陶劍1李文芳2王芳3#

（1南昌大學第一附屬醫院整形美容科 江西南昌 330000；2浙江省溫州和平整形醫院 溫州 325000；3南昌大學附屬眼科醫院整形美容科 江西南昌 330000）

目的：探討擴張超薄穿支皮瓣在面頸部體表良性腫瘤切除術后缺損修復中的應用價值。方法：2011年1月～2014年12月，采用前胸部擴張超薄穿支皮瓣修復了12例面頸部良性腫瘤切除術后缺損患者，一期術前用多普勒超聲血流探測儀定位血管的部位及走行，于前胸部皮膚全層下埋置擴張器，二期切除面頸部腫瘤，設計擴張超薄皮瓣修復面頸部腫瘤術后缺損，供區一期閉合。結果：11例皮瓣完全存活，僅1例出現末端血運障礙，經處理后，皮瓣存活良好；轉移皮瓣大小為8 cm×9 cm～24 cm×16 cm；術后隨訪6個月，患者皮瓣顏色接近正常皮膚，感覺良好，面部表情自如。結論：超薄擴張穿支皮瓣是面頸部良性腫瘤切除術后修復缺損的理想方法，值得臨床推廣。

缺損修復；面頸部體表良性腫瘤；超薄穿支皮瓣；切除

面頸部良性腫瘤切除術后缺損修復問題一直是整形外科的難題之一，如何獲得一塊質地、顏色與面頸部組織質地面積厚度均相匹配、易成活、術后并發癥少、供區代價最小的皮瓣[1]一直是困擾國內外整形界的難題。基于此，2011年1月～2014年12月，我們采用擴張術與穿支皮瓣相結合得到了超薄擴張穿支皮瓣來修復面頸部良性腫瘤切除術后缺損，效果良好。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共12例，男性7例，女性5例，年齡8～48歲，平均年齡23歲。其中，巨大黑色素細胞痣5例，神經纖維瘤3例，巨大疣狀痣2例，較大血管瘤2例。巨大黑色素瘤為出生時即發現，在我院就醫前并未做任何治療；其余均為剛發現時體積較小未引起重視未做任何處理，后生長成巨大良性腫瘤。根據術前探測血管的情況，選取鎖骨下或第2、3肋間胸前穿支為穿支血管，其中5例采用鎖骨下動脈穿支、5例采用第2肋間胸前穿支、2例采用第3肋間胸前穿支。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計在穿支皮瓣應用解剖學的基礎上[2]，術前手持多普勒超聲血管探測儀測定鎖骨下動脈或第2、3肋間胸前穿支走行和位置，以記號筆標記，以該穿支血管為皮瓣縱軸。

1.2.2 一期擴張器植入根據所期擴張皮瓣大小和已選擇的擴張區域選擇腎形或長方形擴張器（國食藥監械[準]字2009第3660651號），擴張器大小400～500 ml，左右各一或一側植入。局部腫脹，小切口，將擴張器植于全層皮膚下，盡量少攜帶皮下脂肪，仔細止血，留置負壓引流管，分層縫合創口，術中即時向擴張器內注入液體約為其容量的30%，據情況拔除引流管、拆線。

1.2.3 擴張皮瓣每次注水量為容量的10%～20%，單倍容量時3～5 d注水1次，2倍容量時7 d注水1次，3倍容量時14 d注水1次，據所需皮瓣大小一般注水量達容量的2.5～3.5倍，為期4～6個月。

1.2.4 擴張皮瓣轉移修復術前進行透光實驗，以記號筆標示出穿支血管，取出擴張器后在透光實驗基礎上修剪包膜，注意保護好相關穿支血管及真皮下血管網，一次性轉移皮瓣修復面頸部良性腫瘤切除后缺損，供區一期閉合。面頸部創面大小8 cm×8 cm～24 cm×15 cm，轉移皮瓣大小8 cm×9 cm～24 cm×16 cm。

1.2.5 斷蒂術后2周行斷蒂實驗，如阻斷2 h后無血運障礙，則行斷蒂處理，蒂部皮瓣依具體情況用于修復剩余缺損。

2 結果

2.1 治療結果11例擴張器植入后無血腫、感染、外露等并發癥發生，皮瓣轉移后，無相關并發癥發生，1例由于術后出現血腫，皮瓣末端血運障礙出現變黑及水皰，給予皮瓣修薄并打包加壓處理后，最終存活良好。1～3個月后皮瓣顏色接近正常皮膚，6個月左右時感覺開始恢復。

2.2 典型病例患者男，16歲，出生時即發現右面頸耳部一黑色斑塊，隨著年齡的增長，面積逐漸增大，一直未做任何處理。一期手術時間為2012年7月24日，行右面部、右鎖骨下皮下擴張器植入術，右面部50 ml腎形、右鎖骨下500 ml長方形，每次注射擴張器容積的10%，3～5 d/次，不間斷注水25次。二期手術時間為2012年12月5日，右面部擴張皮瓣直接推進與基底縫合固定，剩余面頸部創面大小12 cm×10 cm，右鎖骨下穿支皮瓣大小均為12 cm×11 cm。術后第2天，皮瓣邊緣出現血腫，邊緣血供仍受影響，及時清理，最終皮瓣存活良好，無明顯并發癥。2013年1月4日行斷蒂處理，蒂部皮瓣修剪成全厚皮片修復右耳前側黑痣，耳部血運障礙，皮片邊緣出現環死。

3 討論

面頸部大型良性腫瘤最好的治療方法是切除，切除術后遺留缺損以往常采用皮片移植修復、臨近皮瓣修復或供區植皮法。游離皮片移植存在皮片回縮、色素沉著，會造成治療部位器官移位畸形、與臨近正常組織色差明顯等不足之處，并且供區愈合后遺留明顯瘢痕。劉毅等[3]曾報道采用瘤體表面的厚皮片來修復該瘤體切除后的缺損，此方法應用于面頸產時雖避免了供區瘢痕的形成，但是術區與臨近正常組織存在明顯色差，并且同樣存在治療部位器官移位畸形等弊端。臨近皮瓣修復、供區植皮法可得到與術區色澤、質地接近的修復組織，并且操作簡單，但是皮瓣的長寬度及移植距離受到明顯限制，往往達不到預期效果?；诖?，島狀皮瓣被應用于修復惡性腫瘤切除術后的缺損[4]，但應用于良性腫瘤切除術后時，術區外形及供區損傷大等因素也極大的限制了其應用。在良性腫瘤切除術后缺損修復中我們需要的是一塊質地顏色與面頸部組織質地面積厚度均相匹配、易成活、術后并發癥少且供區代價最小的皮瓣[1]，如何獲得這樣一塊皮瓣是本研究的重點。

皮膚擴張術在體表大型良性腫瘤切除術后缺損修復中早已得到廣泛應用，傳統擴張術一般放于深筋膜以下，擴張時間長，擴張后皮瓣較厚，術后回縮性大，回縮可超過30%[5]，并且在面頸部術區可造成頸頦角形成不明顯等畸形。早在80年代就有國內外學者提出穿支皮瓣的概念[6]，隨著醫學技術的發展，穿支皮瓣的臨床應用已越來越成熟，并且已成功應用于腫瘤切除術后的缺損修復。近年的研究發現，穿支皮瓣具有很多優點[7]，如皮瓣設計靈活、可保留供區的肌肉筋膜神經、供區并發癥低、符合“相似組織替代”[8]等，同時也存在很多不足之處，如皮瓣的厚度和面積還是難以滿足面頸部的要求等。

我們應用擴張器來擴張穿支皮瓣，形成一種超薄穿支皮瓣，擴張器放置平面為全層皮膚下并盡量不帶有脂肪，以穿支為蒂，沿血管走行及分布設計皮瓣，使皮瓣長度明顯增加，長寬可達3∶1；皮瓣掀起后不像傳統擴張術直接用于修復創面而是先予修剪包膜下脂肪直至血管束清晰可見，因而皮瓣較薄，術后回縮性小，頸頦角形成較明顯；這種超薄穿支皮瓣是指以穿支血管供養的真皮下血管網皮瓣[9]，其所依賴的血管系統可分為真皮下、真皮深層、真皮乳頭層血管叢，這些血管叢皆為皮膚的營養血管系統，故無論皮瓣多薄各層血管都能提供良好的血供。范新宇等[10]通過應用透光試驗及CT血管造影觀察擴張過程中穿支血管變化情況得出，擴張術能促進穿支皮瓣血管的增生如管徑增加、穿支附屬血管增多等，所以該皮瓣臨床應用相當安全；此超薄穿支皮瓣擴張時間相較傳統擴張層次有所減少、供區可直接拉攏縫合，這是傳統穿支皮瓣大多不具備的。但是此擴張穿支皮瓣也有其不足之處，如手術至少3次，療程長，年老體弱者不能耐受。綜上所述，我們認為擴張穿支皮瓣在面頸部大型良性腫瘤切除術后缺損修復中具有不可取代的作用，此方法可實現創傷修復的目標：以非常相似的自向替代組織以及最小的供瓣區代價獲得最高效的修復，值得臨床推廣。

[1]王愛武,張萬鋒,李金有,等.擴張預構胸背動脈穿支皮瓣修復兒童頸部瘢痕[J].中華整形外科雜志,2010,26(3):161-165

[2]GeddesCR,MorrisSF,NeliganPC.Perforatorflaps:evolution, classification,and applications[J].Ann Plast Surg,2003,50(1):90-99

[3]劉毅,宋玫,肖斌,等.采用瘤體表面中厚皮片修復巨大皮膚良性腫瘤切除后創面[J].中國美容醫學,2012,21(4):538-540

[4]劉斌,王煒.島狀皮瓣修復體表惡性腫瘤切除后的缺損[J].中華醫學美學美容雜志,2005,11(3):147-149

[5]韓建寧,王紅,曹景敏.擴張后超薄皮瓣在修復頸部瘢痕攣縮中的應用[J].吉林醫學,2009,30(15):1587-1588

[6]Kroll SS,Rosenfield L.Perforator-based flaps for low posterior midline defects[J].Plast Reconstr Surg,1988,81(4):561-566

[7]張彬,李德志,唐平章.穿支游離皮瓣修復頭頸腫瘤術后缺損[J].中華整形外科雜志,2006,22(5):347-350

[8]程寧新,王原路,熊斌,譯.整形外科原則[M].廣州:廣東科技出版社, 2004.197

[9]王春梅,楊思奮,范金財,等.擴張預制超薄穿支皮瓣在面頸部瘢痕修復中的研究及應用[J].中華整形外科雜志,2015,31(1):5-10

[10]范新宇,汪春蘭,趙宇,等.軟組織擴張術對穿支血管增生影響的臨床研究[J].安微醫學,2013,34(9):1303-1306

Clinical Application of Ultrathin Perforator Flap Expansion in the Reconstruction of the Defect After Cutting off the Facial and Cervical Benign Tumor

YANG Hong-hua1,TAO Jian1,LI Wen-fang2,WANG Fang3
(1Plastic Surgery,The first Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi330000;2Wenzhou Peace Plastic Hospital,Wenzhou, Zhejiang325000;3Plastic surgery,The Affiliated Eye Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi330000)

Objective:To investigate the application value of ultrathin perforator flap expansion in the reconstruction of the defect after cutting off the facial and cervical benign tumor.Methods:From January 2011 to December 2014,used ultrathin perforator flap expansion of anterior chest to repair 12 patients’defects after cutting off the facial and cervical benign tumor.In the first period before the surgery,used the Doppler ultrasound blood flow detector positioning vessels position and walking to identify the fixed position of vascular sites and walking,buried dilator under the skin of the anterior chest.In the second period,cut off the facial and cervical benign tumor, designed the ultrathin perforator flap expansion to repair defect after cutting off the facial and cervical benign tumor,in order to supply the primary closure of donor site.Results:11 patients’flaps survived completely,only 1 patient appeared terminal blood circulation disorder, after treatment,flap survived;flap sizes were 8 cm×9 cm～24 cm×16 cm;after 6 months of following-up,the skin color of the all patients’closed to the normal skin,with good feelings and free facial expressions.Conclusions:ultrathin perforator flap expansion is an ideal method in the reconstruction of the defect after cutting off the facial and cervical benign tumor,it is worthy of clinical promotion.

Reconstruction of the defect;Facial and cervical benign tumor;Ultrathin perforator flap expansion;Cutting off

R622.1

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2017.03.002

2017-01-12）

#通訊作者：王芳，E-mail：654740884@qq.com